VII. Мануальная терапия при нарушениях развития статико-моторных функций у детей

Перманентное повышение мышечного тонуса в определенных группах мышц при спастических формах ДЦП приводит к нарушению микроциркуляции, обменных процессов в спастичных мышцах (ГТМ). Страдает соединительнотканный каркас мышцы, в нем увеличивается количество коллагеновых волокон и снижается число эластичных. Укорочение и утолщение соединительнотканных волокон происходит не только в мышечной ткани, где формируются фиброзные узлы, но и в сухожилиях и связках, что нарушает правильное расположение элементов скелета. Затрудняется движение в суставах позвоночника и конечностей, возникают скелетные деформации. Костные и фиброзные каналы сужаются и ущемляют заключенные в них кровеносные и лимфатические сосуды, нервные стволы, приводя к возникновению туннельных синдромов.

Таким образом, при стойких спастических синдромах, контрактурах и извращенном положении скелета развиваются дегенеративные процессы внутри суставных поверхностей конечностей и в позвоночном канале. Постоянный застой венозной крови, накопление продуктов метаболизма внутри суставных поверхностей и в межпозвоночных дисках ведет к преждевременному процессу старения соединительной и мышечной ткани. Как следствие, возникает ущемление нервов и сосудов, проходящих через суженые и измененные межпозвоночные отверстия, что приводит к возникновению болевых синдромов.

При спастических формах ДЦП возникают выраженные изменения нейротрофического обеспечения в позвоночнике, который является важнейшим органом опорно-двигательного аппарата. Он должен рассматриваться как единое целое, разделение его на разные анатомические отделы условно, поскольку они функционируют в тесной взаимосвязи. Мануальную терапию можно проводить при функциональном нарушении подвижности в его суставах. В лечении детских церебральных параличей (ДЦП) мануальная терапия может применяться как один из вспомогательных методов лечения, направленный на устранение развития ранних остеохондрозов и туннельных синдромов, обычно не характерных для детского возраста.

Вместе с тем, мануальную терапию у детей следует проводить чрезвычайно осторожно, поскольку суставы позвоночника ребенка еще продолжают формироваться. Они значительно более подвижны, чем у взрослых. Смещения позвонков при проведении манипуляций может привести к сдавлению вертебральных сосудов и недостаточности кровообращения в том или ином отделе спинного мозга, а также и в стволе головного мозга.

Особенная осторожность необходима при работе с шейным отделом позвоночника, который, как правило, подвержен высокой нагрузке в родовом периоде. Среди детей с ДЦП у подавляющего большинства определяется нестабильность первых 4-х шейных позвонков, а у значительной части – следы перенесенной родовой травмы цервикального отдела позвоночника. Важно помнить и об известной частоте таких врожденных аномалий краниовертебрального отдела, как различные варианты синдромов Арнольда–Киари, Денди–Уокера и др., при которых мануальная терапия в области шеи также может сопровождаться осложнениями.

Приводим краткое описание условий возникновения некоторых вариантов ущемления нервных стволов в проксимальных и дистальных отделах конечностей.

Передне-лестничная и нижне-плечевая плексопатия возникают вследствие ущемления ствола плечевого сплетения за счет гипертонуса передней лестничной мышцы.

Подключично-плечевая плексопатия и межлестнично-плечевая плексопатия – при компрессии плечевого сплетения за счет гипертонуса подключичной мышцы.

Наружно-плечевая плексопатия – плечевое сплетение может подвергаться компрессии под сухожилием малой грудной мышцы.

Полуостистая затылочная невропатия – большой затылочный нерв может вовлекаться в процесс при тонических и дистрофических изменениях со стороны полуостистой и нижней косой мышцы головы.

Грудино-ключично-сосцевидная невропатия – добавочный нерв может подвергаться травматизации между натянутыми пучками грудино-сосцевидной мышцы.

Локтевая невропатия возникает при лигаментозе треугольной локтевой связки.

Межкостно-лучевая невропатия – ущемление происходит под апоневрозом проксимальной части короткого лучевого разгибателя запястья.

Межкостно-срединая невропатия – ущемление между двумя спазмироваными головками круглого пронатора.

Медианусная невропатия возникает при лигаментозе поперечной связки запястья.

Подгрушевидно-остистая невропатия формируется в связи с ущемлением полового нерва в зоне седалищной кости.

Запирательная невропатия – ущемление запирательного нерва позади или медиальнее большой поясничной мышцы.

Малоберцовая невропатия – компрессия нерва в зоне нейромиофиброза проксимальнее малоберцовой мышцы.

Пяточная большеберцовая невропатия – с внутренней стороны голеностопного сочленения большеберцовый нерв может быть сжат в костно-связочном тарзальном канале.

Предплюсно-подошвеная невропатия – компрессия наружного плантарного нерва под глубокой интертарзальной связкой предплюсневых костей.

Снятие гипертонуса мышц при помощи склеромерного массажа и восстановление функциональной подвижности в суставах с помощью лечебной физкультуры и мануальной терапии – одна из форм лечения спастических форм детских церебральных параличей. Комплекс манипуляций позволяет воздействовать на все суставы пациента, что способствуют скорейшему восстановлению функциональной подвижности в суставах.

Проводя разработку сустава с патологически ограниченной подвижностью, необходимо стараться хоть немного увеличить его подвижность, боль при этом должна быть легко переносимой, ибо в противном случае больной непроизвольно будет оказывать сопротивление действиям врача или методиста. При слишком же осторожных действиях терапевтический эффект будет незначительным. В результате правильного воздействия улучшается проводимость импульсов по нервам, активизируются обменные процессы, увеличивается объем движения в суставах.

Разработка суставов в шейном отделе позвоночника. Массажист, стоя за спиной пациента, берется одной рукой за его подбородок, другую руку накладывает на темя и начинает осторожно вращать голову больного вправо, влево, вокруг вертикальной оси. Увеличивая угол вращения, пока не почувствует, что в свободном движении сустава возникло некоторое сопротивление. В этом случае массажист должен умело применить небольшое усилие, встряхнув голову больного.

Разработка суставов в шейном отделе позвоночника (движение в стороны). Приложив руку к левой стороне шеи пациента, массажист другой рукой осторожно наклоняет его голову влево, применяя при этом покачивающие движения. Такие же наклоны производятся и в правую сторону, в конце движения делается легкое встряхивание головы.

Разработка суставов в шейном отделе позвоночника (движение вперед-назад). Поддерживая одной рукой затылок пациента, другой рукой массажист мягко надавливает на лоб, отклоняя его голову назад, покачивающими движениями в конце движения делается легкое встряхивание головы. То же самое производится при наклоне головы вперед.

Разработка суставов в шейном отделе позвоночника (сочетание вращения и наклонов). Стоя за спиной пациента, массажист накладывает одну руку на его темя, другой берется за подбородок и достаточно энергично производит различные движения головой больного, вращения, наклоны, вправо, влево, вперед, назад, разрабатывая, таким образом, все шейные суставы.

Разработка суставов в грудном отделе позвоночника. Пациент находится в положении, лежа на боку, верхняя нога согнута в коленном суставе, нижняя нога выпрямлена. Массажист, стоя сбоку, одной рукой удерживает сверху лежащую конечность, а другой рукой совершает покачивающие движения, надавливая на плечо и стараясь произвести скручивание тела пациента относительно вертикальной оси позвоночника. В положении больного, лежа на животе, массажист одной рукой надавливает на область поясницы, другой старается приподнять его грудь.

Разработка суставов в пояснично-крестцовом отделе позвоночника. Пациент лежит на спине, согнув ноги в коленях и стремясь прижать бедра к животу. Положив одну руку на колени пациента, а другую на крестец врач надавливает на нее, стараясь усилить прогиб в пояснице, затем снимает давление, повторяя процедуру 2–3 раза.

Разработка крестцово-подвздошного сустава. Пациент находится в положении, лежа на боку. Массажист, стоя за его спиной, накладывает одну руку на крестцово-подвздошную область, другой вытягивает нижнюю конечность, затем резко пригибает ее к животу, при этом бедро плотно прижимается к стенке живота. Указанное движение проделывается 1–2 раза.

Разработка плечевых суставов. Положив одну руку на плечо, массажист несколько раз осторожно вращает руку пациента вдоль его оси, как бы подготавливая сустав и одновременно проверяя степень его подвижности. Затем он плавно отводит руку пациента к груди и по дуге опускает вниз. Поднимая руку кверху, необходимо учитывать подвижность сустава. Массажист кладет руки на плечи пациента, который в свою очередь опирается на локти массажиста. Надавливая снизу на предплечье пациента, массажист медленно поднимает его руки вверх и так же медленно опускает вниз, повторяя все движения 3–4 раза. Взяв пациента за большой палец, массажист несколько раз поднимает его предплечье вверх, отводит вперед, затем, потянув за руку, заводит за спину.

Разработка локтевых суставов. Зафиксировав одной рукой верхнюю часть локтевого сустава, массажист берет пациента за запястье и проделывает 3–5 сгибательно-разгибательных и вращательных движений предплечья пациента.

Разработка лучезапястного сустава. Взяв пациента за кисть обеими руками так, чтобы большие пальцы легли на область тенара и гипотенара, массажист осуществляет давление большими пальцами на запястье снизу вверх.

Разработка суставов пальцев. Взяв за запястье руку пациента, массажист большим и указательным пальцами другой рукой перекатывает, покручивает пальцы больного попеременно в противоположных направлениях. Этот прием так же применяется при разработке пальцев стопы.

Разработка тазобедренного сустава. В положении больного, лежа на спине, ставят стопу одной его ноги на колено другой и 2–3 раза наклоняют согнутую ногу в сторону, стараясь достать до поверхности опоры. Согнув ноги пациента в коленях, поднять их 2–3 раза вверх, стараясь как можно ближе подвести бедро к животу. В положении пациента, лежа на животе, несколько раз развести и свести прямые ноги пациента до максимального развода в тазобедренном суставе.

Разработка коленных суставов. Положив одну руку на колено лежащего на спине пациента, а второй рукой поддерживая его голень, массажист несколько раз сгибает и разгибает ногу пациента в коленном суставе, затем, когда нога находится в согнутом положении, он неожиданно и резко надавливает на коленный сустав, энергично разгибает его 1–2 раза.

Разработка голеностопных суставов. Поддерживая одной рукой ногу пациента за пятку, массажист делает 2–3 вращательные движения стопой, держа ее другой рукой за пальцы. Затем 2–3 раза энергично пригибает стопу к голени и отводит от нее. Массажист берет обеими руками стопу пациента, располагая большие пальцы рядом с внутренней и внешней лодыжками. Затем 2–3 раза сгибает стопу попеременно, то внутрь, то кнаружи. Взявшись одной рукой за пятку, другой за носок, массажист оттягивает стопу пациента на себя, стремясь расслабить голеностопный сустав.

Таким образом, приемы мануальной терапии в сочетании с лечебной физкультурой служат хорошим дополнением к комплексной терапии больных с нарушениями двигательного развития, в частности, при детском церебральном параличе.