II. Точечный склеромерный массаж и фармакомассаж при детском церебральном параличе (ДЦП)

Спастичность скелетных мышц является одним из наиболее частых и тяжелых проявлений детских церебральных параличей. Она в значительной степени определяет извращение позы рук и ног, торса, возникновение контрактур в суставах и нарушает нормальное развитие двигательных функций у больного ребенка. Управление деятельностью тех или иных мышц тела, организация двигательных актов обеспечиваются согласованной работой нервных клеток, вертикальной двигательной системой, включающей корковые гностические и праксические отделы, подкорковые и стволовые структуры. Терминальной системой, реализующей сокращения мышц и мышечный тонус, является сегментарный аппарат спинного мозга.

Сегмент является относительно самостоятельным и автономным отделом нервной системы, который осуществляет двигательную и чувствительную иннервацию определенной части тела: конкретного участка кожи, мышц, надкостницы, кровеносных сосудов и внутренних органов. Все эти отделы объединены единым источником иннервации и поэтому тесно взаимосвязаны между собой. Поэтому болезненные изменения в одном отделе неизбежно сказываются на состоянии других. С другой стороны, лечебное воздействие на кожу, мышцы способно оказать нормализующий эффект на функции внутренних органов, а раздражение определенных «сегментарных» зон надкостницы изменяет состояние соответствующих данному сегменту мышечных групп.

Спастичность мышц при детских церебральных параличах обусловлена патологическим повышением активности в сегменте спинного мозга так называемых тонических двигательных нейронов, от которых к мышцам поступает избыточная импульсация, повышающая мышечный тонус. В свою очередь от мышц к спинному мозгу поступает обратная информация, которая в условиях детского церебрального паралича еще более усиливает перевозбуждение тонических нейронов. Но одновременно информация от спастичных мышц отраженно влияет и на те зоны тела, которые также иннервируются тем же сегментом: на участки кожи, сосуды, внутренние органы, однако, главным образом, – на сегментарную область надкостницы (рис. 2.1).

Рисунок 2.1. Функциональное единство метамерных листков (по Ю.Н.Судакову с соавт., 1986, с изменениями).

Надкостница является тонкой фиброзной оболочкой костей, она тесно связана с сухожилиями мышц. И в самой надкостнице, и в сухожилиях расположено большое число разнообразных рецепторов – датчиков чувствительности. Кроме того, сюда поступают тонкие нервные волокна, по которым нейроны спинного мозга и расположенные вдоль него нервные узлы регулируют трофику (питание) самой надкостницы, а также – кости, суставов, сухожилий.

Указанные нервные волокна приносят информацию о состоянии других отделов тела, относящихся к данному сегменту. Патологическое повышение мышечного тонуса перегружает надкостницу избыточной импульсацией, создавая в ней очаги перевозбуждения или раздражения, в результате чего в больших или меньших по объему зонах надкостницы накапливается особое вещество – субстанция Р (медиатор боли). Это так называемые зоны скрытой или латентной боли: больной не ощущает боли в этих местах, но прикосновение к ним или давление на них пальцем нередко резко болезненно. В результате отсюда к нейронам спинного мозга направляется поток болевых импульсов, поддерживающих в них еще более высокий уровень тонической активности. Возникает своеобразный порочный круг: патологическая мышечная спастичность через отраженную внутрисегментарную импульсацию сама себя усиливает; создается «устойчивое патологическое состояние».

Вместе с тем, раздражение этих «отраженных» зон надкостницы сопровождается не только болью: одновременно здесь постепенно могут накапливаться антагонисты субстанции Р – аналоги морфия – особые «опиатные» вещества (в частности, – эндорфины, энкефалины), которые блокируют болевую чувствительность и, следовательно, резко уменьшают поток болевых импульсов к спинному мозгу, косвенно снижая патологическую функциональную активность тонических нейронов, а затем и мышечную спастичность. На этом и базируется методика склеромерного (или надкостничного) массажа, разработанная нами для лечения детей с детскими церебральными параличами.

Врачу или методисту при проведении массажа необходимо четко представлять себе сегментарную принадлежность спастичных мышц (миомеров) и соответствующих зон надкостницы (склеромеров). Зная сегмент, инициирующий повышение мышечного тонуса, легко определить зону нужного склеромера (таблицы 2.1 и 2.2, рис. 2.2. и 2.3). При глубоком обследовании склеромерной зоны важно выявить латентные болевые точки, в которых происходит наиболее интенсивная концентрация отраженного возбуждения. Именно с этих точек и следует начинать склеромерный массаж, постепенно расширяя массируемую область в пределах границ склеромера. На фоне проведения массажа острота болевого ощущения должна уменьшаться, но рядом могут проявиться новые болевые точки, которые в свою очередь нуждаются в массаже.

Таблица 2.1. Соответствие метамерных зон в коже, мышцах и надкостнице.

Сегменты	Дерматомер	Миомер	Склеромер
С5	Участок кожи под дельтовидной мышцей и на наружной поверхности плеча	Дельтовидная мышца	Акромион; плечевая кость; большой бугорок, гребень большого бугорка, наружный край
С6	Участок кожи на наружной поверхности предплечья	Двуглавая мышца плеча, плече-лучевая мышца	Лопаточная ость; плечевая кость: головка, гребень малого бугорка, дельтовидная бугристость, внутренний край; лучевая кость: бугристость, суставная окружность головки, шиловидный отросток; сесамовидная кость большого пальца
С7	Центральные, продольные участки кожи на передней и задней поверхностях плеча и предплечья	Трехглавая мышца плеча, круглый пронатор, разгибатель пальцев	Подостная ямка лопатки; локтевая кость: локтевой отросток, венечный отросток, бугристость; средняя фаланга указательного пальца,ногтевая фаланга среднего пальца
С8	Центральные участки кожи на внутренней поверхности предплечья	Лучевой сгибатель запястья, длинная ладонная мышца, локтевой разгибатель запястья, разгибатель мизинца	Локтевая кость: середина, шиловидный отросток; ногтевые фаланги безымянного пальца и мизинца
Т1	Участок кожи ниже ключицы, участок кожи на внутренней, средней поверхности плеча и предплечья		Нижний угол лопатки, середина ключицы
L2	Участок кожи в верхней части передней поверхности бедра	Длинная приводящая мышца бедра, большая приводящая мышца бедра	Середина подвздошного гребня; верхняя ветвь лобковой кости; внутренний край бедренной кости
L3	Участок кожи в средней части передней поверхности бедра	Прямая мышца бедра, внутренняя широкая мышца бедра	Передняя часть гребня и тело подвздошной кости, лонное сочленение, шейка и внутренний надмыщелок бедренной кости, надколенник, бугристость большеберцовой кости
L4	Участок кожи в нижней части передней поверхности бедра и на внутренней поверхности голени	Передняя большеберцовая мышца	Задняя часть подвздошной кости, передняя верхняя и нижняя ости подвздошной кости, лонный бугорок, зона под большим вертелом, наружный мыщелок бедренной кости; большеберцовая кость: зона ниже бугристости, внутренний мыщелок; внутренняя лодыжка
L5	Кожа передней поверхности голени и стопы, подошвенной поверхности первого пальца	Средняя ягодичная мышца, камбаловидная мышца, длинный разгибатель пальцев	Нижняя ветвь лобковой кости, большой вертел, большая седалищная вырезка, верхняя ветвь седалищной кости; малоберцовая кость: головка; большеберцовая кость: задняя поверхность, передний гребень
S1	Участки кожи на наружной и задней поверхностях бедра, на внутренней и задней поверхности голени и стопы	Полусухожильная мышца	Верхнее крестцовое отверстие, седалищный бугор, наружный гребень малоберцовой кости, шероховатая линия бедренной кости, ладьевидная кость, плюсневая кость III-го пальца стопы (подошвенная поверхность)
S2	Участок кожи на задней поверхности бедра и голени	Длинная головка двуглавой мышцы бедра, внутренняя и наружная головки икроножной мышцы	Среднее крестцовое отверстие, наружная лодыжка малоберцовой кости, плюсневая кость Ш-го пальца стопы (тыльная поверхность)

Рисунок 2.2. Метамерные листки верхней конечности.

Рисунок 2.3. Метамерные листки нижней конечности.

Таблица 2.2. Зоны склеромерного массажа при спастических формах ДЦП.

№	Спастичные мышцы (ГТМ)	Функции	Сегменты	Зоны склеромерного массажа
1	Двуглавая мышца плеча	Сгибание в локтевом суставе	С5–С6	Плечевая кость - большой бугорок, гребень большого бугорка, латеральный край, медиальный край, медиальный мыщелок
2	Трехглавая мышца плеча	Разгибание в локтевом суставе	С6–С7	Лопатка - подостная ямка; плечевая кость -дельтовидная бугристость; лучевая кость - локтевой отросток и суставная окружность головки
3	Длинный, короткий лучевые  и локтевой разгибатели кисти	Тыльное сгибание кисти	С7	Локтевая кость - бугристость, венечный отросток; тыльные поверхности пястно-фаланговых суставов.
4	Лучевой и локтевой сгибатели кисти, локтевой разгибатель кисти	Ладонное сгибание кисти	С8	Локтевая кость - шиловидный отросток, середина межкостного гребня; ладонные поверхности пястно-фаланговых суставов
5	Позвоночно-поясничная мышца	Сгибание нижней конечности в тазобедренном суставе	L2–L4	Гребень подвздошной кости от середины до крестца, верхняя ветвь лобковой кости, лонный бугорок, головка бедренной кости, зона под большим вертелом, надколенник
6	Большая ягодичная мышца	Разгибание нижней конечности в тазобедренном суставе	L5–S1	Седалищный бугор, бедренная кость - подколенная площадка, большой вертел; нижняя ветвь лобковой кости
7	Длинная приводящая, короткая приводящая, большая приводящая мышцы бедра	Приведение бедра	L2–L3	Верхняя ветвь лобковой кости, бедренная кость - шейка, медиальный надмыщелок
8	Средняя ягодичная, малая ягодичная мышцы	Отведение бедра	L4–L5	Бедренная кость - большой вертел,латеральный мыщелок; головка малоберцовой кости
9	Двуглавая мышца бедра, полусухожильная и полуперепончатая мышцы	Сгибание нижней конечности в коленном суставе	L5–S1	Седалищный бугор, большеберцовая кость, головка малоберцовой кости, медиальная лодыжка
10	Четырехглавая мышца бедра	Разгибание нижней конечности в коленном суставе	L3–L4	Шейка бедренной кости, надколенник, бугристость большеберцовой кости, передняя верхняя ость тазовой кости
11	Передняя большеберцовая мышца	Тыльное сгибание конечности в голеностопном суставе	L4–L5	Головка малоберцовой кости, большеберцовая кость - медиальная лодыжка, передний гребень, бугристость
12	Трехглавая мышца голени	Подошвенное сгибание в голеностопном суставе	S1–S2	Подколенная площадка бедренной кости, латеральная лодыжка малоберцовой кости; пяточный бугор

Методика склеромерного массажа. Склеромерный надкостничный массаж осуществляется третьим или вторым пальцами руки: можно использовать также специальные массажные палочки, изготовляемые из дерева или пластмассы (рис. 2.4). Начинающему массажисту лучше работать пальцами, вырабатывая ощущение пальцевого «чтения» поверхности надкостницы. При этом третий палец фиксируется на коже и начинает вначале легкие, а затем и более широкие и глубокие движения вдоль надкостницы (кожа и подкожная клетчатка смещаются вместе с пальцем), стараясь как можно подробнее «считывать» ее поверхность со всеми неровностями и шероховатостями. Первоначальная сила давления пальца определяеся усилием, необходимым для получения осязательной картины поверхности надкостницы, а затем может несколько увеличиваться (рис. 2.5, 2.6).

Рисунок 2.4. Приспособление для склеромерного массажа.

Рисунок 2.5. Положение кисти методиста при выполнении склеромерного массажа.

Рисунок 2.6. Различные варианты движений пальцев кисти методиста при склеромерном массаже.

В тех местах, где надкостница находится непосредственно под кожей и подкожной клетчаткой (например, над ключицей), это усилие невелико. Но при склеромерном массаже в области наружной поверхности гребня подвздошной кости таза под кожей оказываются спастически напряженные мышцы, и, чтобы достичь поверхности надкостницы, пальцу необходимо их расслабить. При постепенном увеличении силы давления – мышцы как бы «расступаются» под рукой, открывая доступ к надкостнице. При резком нажатии (особенно в области болевых точек), напротив, возникает еще более выраженный спазм мускулатуры, и склеромерный массаж затрудняется.

Топографические основы склеромерного массажа. Плечевой пояс и верхние конечности. Позвоночник. Мышцы шеи, плечевого пояса и верхних конечностей иннервируются шейными сегментами спинного мозга (преимущественно с 5-го по 8-й), а также двумя верхними грудными сегментами (преимущественно первым грудным). При спастических формах детских церебральных параличей обычно формируется характерная поза верхней половины туловища: плечевой пояс приподнят, что сопровождается укорочением шеи, плечи развернуты кпереди и кнутри, спина ссутулена, голова наклонена кпереди, руки согнуты в локтевых суставах, кисти сжаты в кулаки и повернуты внутрь, большой палец согнут и зажат в кулаке.

Для выбора зон склеромерного массажа, направленного на снятие этой патологической позы, необходимо установить, спастичностью каких мышц она обусловлена, к каким сегментам (метамерам) спинного мозга относятся эти мышцы. Таким образом, мы узнаем, на уровне каких сегментов спинного мозга «закодирована» аномальная поза, а затем соответственно им находим и склеромерные зоны, в которых расположены латентные (скрытые) болевые точки.

Латентные болевые точки надкостницы одновременно являются с одной стороны – отражением спастической позы, а с другой (по рефлекторному механизму) – своеобразными «пусковыми» стимуляторами той же позы. Прервать этот порочный круг может локальный склеромерный массаж, способный (как уже было отмечено) нейтрализовать медиатор боли вещество P и сменить исходящие из латентных болевых точек негативные (стимулирующие спастику) влияния – на позитивные – противоболевые и релаксирующие, расслабляющие.

Основными мышцами, реализующими спастическую позу верхних конечностей и плечевого пояса, являются:

1. мышцы шеи, поднимающие плечевой пояс и «укорачивающие» шею, – лестничные (верхние 4 шейных сегмента), грудино-ключично-сосцевидная (верхние 3 шейных сегмента) и трапециевидная (верхние 5 шейных сегментов);
2. мышцы передней и задней поверхности грудной клетки, ограничивающие отведение, ротацию кнаружи и поднимание руки, движения лопатки, сгибание и разгибание в грудном отделе позвоночника, – большая грудная (с 5-го шейного по 1-ый грудной сегменты, преимущественно – 6-ой шейный), малая грудная (с 7-го шейного по 1-ый грудной сегменты), большая и малая круглые (5-ый и 6-ой шейные сегменты), подлопаточная (те же сегменты), подостная и в меньшей степени – надостная (4-ый и 5-ый шейные сегменты), широчайшая мышца спины (с 5-го по 7-ой шейные сегменты);
3. мышцы руки, сгибающие ее в локтевом суставе и ротирующие внутрь, – преимущественно двуглавая плеча и плечелучевая (5-ый и 6-ой шейные сегменты).

Соответственно указанным мышцам и ответственным за их спастику сегментам спинного мозга определяются зоны склеромерного массажа надкостницы, а также мест прикрепления сухожилий спастичных (гипертонических) мышц (ГТМ). При этом особое внимание уделяется латентным болевым точкам, выявленным в процессе предварительного мануального (ручного) прощупывания склеромеров, относящихся к сегментам с 1-го по 8-й шейным и к 1-му и 2-му грудным. Вместе с тем, массаж должен охватывать не только болевые точки, но целиком всю склеромерную зону, соответствующую ГТМ (рис. 2.7–2.9). Следует также отметить, что к тем же сегментам относятся и мышцы-антагонисты, которые в норме должны противодействовать спастичным; в условиях тяжелого спастического синдрома они, как правило, подвергаются дистрофии «от бездействия» что еще более усугубляет сформированную спастичность.

Обычно склеромерный массаж в области плечевого пояса и верхней конечности начинают с ключицы (4-ый шейный сегмент). Направление массажа – от грудино-ключичного сочленения до акромиона. Первоначально массаж проводят по передней поверхности ключицы третьим или вторым и третьим пальцами кисти, желательно двумя руками симметрично с обеих сторон. Особый акцент делается на месте обнаружения латентных болевых точек; здесь массаж должен быть более продолжительным и углубленным, несмотря на болевое ощущение, поскольку массаж блокирует болевую импульсацию, оказывая противоболевой эффект.

Однако при возникновении сильной боли необходимо прекратить массаж и провести поверхностное поглаживание в зоне болевого ощущения. После массажа передней поверхности ключицы переходят к массажу ее верхней и передне-нижней поверхности, который осуществляют, охватив ключицу большим и указательным пальцами, на всем протяжении от грудины до акромиона.

Рисунок 2.7. Зоны склеромерного массажа верхней конечности (А), а также в местах прикрепления грудинно-ключично-сосцевидной (Б) и трапецевидной (В) мышц.

Затем переходят к массажу места сочленения ключицы с акромионом и передней поверхности самого акромиона (4-ый и 5-ый шейные сегменты) и передней поверхности головки плечевой кости (5-ый и 6-ой шейные сегменты). Обычно склеромерный массаж этих зон весьма чувствителен и у здоровых детей и взрослых, тем более – у больных со спастическими синдромами в области плечевого пояса. Поэтому массаж проводят прерывисто короткими порциями по 5–10 с с мягким поглаживанием поверхности кожи над зоной массажа. Массаж акромиона осуществляют вторым и/или третьим пальцами кисти, а при массаже плечевой кости ее охватывают кистью так, чтобы ладонь оказалась внизу под лопаткой, а головку плечевой кости массируют свободным большим пальцем, делая им продольные (вверх-вниз) или спиралевидные вращательные движения.

Рисунок 2.8. Зоны склеромерного массажа в местах прикрепления большой грудной (А), подлопаточной (Б) а также широчайшей мышцы спины и большой круглой мышцы (В).

При глубоком ощупывании передней поверхности плеча в его верхней трети легко обнаружить тонкий продольный тяж хрящевой консистенции (гребень большого бугорка плечевой кости), в области которого к плечевой кости прикрепляются сухожилия ряда мышц передней и задней поверхности груди, осуществляющих приведение плеча и спастическую фиксацию его в прижатом к груди положении. При массаже этой зоны (5-ый и 6-ой шейные позвонки) гребень плотно захватывают между вторым и третьим пальцами кисти и последовательно снизу к головке плечевой кости осуществляют вращательные, продольные и поперечные движения.

После короткого перерыва (до 1,5 мин.) ребенка переворачивают на живот с опущенными вдоль туловища руками и приступают к массажу лопатки, которая является мощнейшей склеромерной зоной; гребень лопатки, разделяющий ее на узкую верхнюю часть и нижнюю, составляющую собственно тело лопатки, относится к 5-ому и 6-ому шейным сегментам; нижний угол лопатки относится к 1-ому грудному сегменту, а расположенные последовательно над ним зоны тела лопатки – соответственно к 8-ому, 7-ому и 6-ому шейным сегментам. Надкостница внутренней поверхности лопатки обращенной к ребрам относится к 4-ому, 5-ому и 6-ому шейным сегментам.

Массаж лопатки – трудоемкий процесс, который начинают с гребня по направлению от внутреннего угла лопатки к плечевому суставу, а затем, по мере уменьшения спастического напряжения надгребневых и подгребневых мышц, гребень все больше захватывают большим и указательным пальцами и, массируя его верхнюю и нижнюю поверхность, постепенно переходят к массажу и горизонтальной и вертикальной поверхностей надгребневой и подгребневой ямок лопатки.

Рисунок 2.9. Зоны склеромерного массажа в местах прикрепления надостной (А), подостной и малой круглой мышцы, а такжеширочейшей мышцы спины, большой круглой мышцы (В) и плечелучевой мышцы (Г).

Затем переходят к массажу внутреннего и нижнего углов, последовательно проходя «путь» между ними по внутреннему краю лопатки; а от нижнего угла поднимаются вверх и начинают вначале поверхностный массаж тела лопатки, как бы «раздвигая» спастичные подгребневые мышцы, и по мере их расслабления проникают к надкостнице. Внутренняя (реберная) надкостница лопатки становится доступной, при положении ребенка на спине с поднятой и заведенной за голову рукой; здесь осуществляют массаж вдоль наружного края лопатки от нижнего угла вверх к плечевому суставу, а затем по мере расслабления подлопаточных мышц – массаж наружной части реберной поверхности лопатки.

Положение плечевого пояса, как уже отмечалось, определяется также спастикой мышц шеи, поэтому осуществляют также склеромерный массаж по верхнему краю грудины и сосцевидного отростка (мест прикрепления сухожилий грудино-ключично-сосцевидной мышцы), обычно легко определяемых и доступных массажу поперечных отростков 3-го, 4-го и 5-го шейных позвонков. Затем больного переворачивают на живот с наклоненной вперед головой (голову слегка свешивают с массажного стола, поддерживая ее рукой, или под грудь подкладывают валик) и проводят склеромерный массаж области затылочных бугров и (с особой осторожностью) – остистых отростков шейных позвонков, последовательно проходя от затылка к грудной клетке.

Обычно уже в ходе данного этапа склеромерного массажа методист или специально обученные родители ощущают под рукой значительное расслабление спазмированных мышц, регистрируют опускание плечевого пояса с удлинением шеи, более свободное движение руки в плечевом суставе, увеличение объема движений лопатки, выравнивание положения головы, облегчение ее движений как в передне-заднем направлении, так и вращательных.

Снятие спастических явлений в области плечевого пояса и проксимального отдела верхних конечностей, как правило, уменьшает спастику и на уровне предплечий и кистей. Однако коррекция устойчивой пронаторной установки предплечий и сгибательной мышечной контрактуры кистей требует дополнительного надкостничного массажа в соответствующих склеромерных зонах, преимущественно относящихся к 6-му, 7-му и 8-му шейным сегментам.

В области локтевого сустава массаж осуществляется «сверлящими» или вращательными движениями в области наружного и внутреннего мыщелков плечевой кости, всей поверхности локтевого отростка, ниже переходят к последовательному массажу передней поверхности локтевой кости и задне-боковой поверхности лучевой кости в их верхней трети. Наконец, в нижней трети предплечья и в области лучезапястного сустава максимальное внимание уделяется продольно-спиралевидному массажу тыльной поверхности лучевой и локтевой костей, а также передне-боковой поверхности лучевой кости с последующим переходом на тыльную поверхность сустава.

При этом уменьшаются спастика пронаторов кисти и тыльное ее сгибание, сгибательная контрактура кисти. Последняя требует дополнительного проведения склеромерного массажа области сочленения большого пальца с запястьем, как на ладонной, так и на тыльной стороне, гороховидной косточки в области запястного канала, а также – мелких суставов у основания пальцев, стараясь охватить их со всех сторон.

Позвоночник. На следующем этапе переходят к последовательному массажу остистых отростков позвонков, начиная с 7-го шейного и вниз до 5-го поясничного, стараясь охватить каждый из них со всех доступных сторон. При тяжелых спастических синдромах позвонки и их остистые отростки столь плотно прижаты друг к другу, что доступной массажу оказывается лишь небольшая площадка на задней их поверхности, однако, по мере уменьшения спазма мышц оказывается возможным массаж боковых и даже верхней и нижней поверхностей остистых отростков. В результате восстанавливается нормальная подвижность позвонков, уменьшаются вынужденные искривления позвоночника в целом, улучшается сегментарная микроциркуляция в спинном мозге.

Тазовый пояс и нижние конечности. Мышцы тазового пояса и нижних конечностей иннервируются поясничными и крестцовыми сегментами спинного мозга (преимущественно – с 1-го – 2-го поясничного по 2-ой крестцовый). При спастических формах детских церебральных параличей формируется характерная поза в виде экстензорной установки нижних конечностей с резким повышением тонуса аддукторов (приводящих мышц) и перекрестом ног; при этом спастичность охватывает и мышцы тазового пояса; бедра не только перекрещены, но и несколько согнуты, а также пронированы внутрь; в коленных суставах по мере прогрессирования спастического синдрома резкое разгибание уступает место постепенному образованию контрактуры задней группы мышц бедра и более или менее выраженному сгибанию голеней; наблюдается грубое подошвенное сгибание в голеностопных суставах с внутренней ротацией стоп, формируется так называемые пальцевая или фаланговая типы опоры и ходьбы.

Поскольку спастичность нижних конечностей обычно проявляется уже на первом году жизни, она приводит к аномалиям формирования, как костей, суставов, так и мышц. Резкое повышение мышечного тонуса приводит к накоплению солей кальция в суставах, сухожилиях и связках, соединительнотканных оболочках мышц, потере ими эластичности и в конечном итоге – к обездвиженности в суставах за счет коллагенового перерождения и укорочения сухожилий и связок; возникает деформация костей и суставов, обездвиженные мышцы, как спастичные, так и их антагонисты, постепенно теряют свою массу и атрофируются, нарушается рост конечностей, их кровоснабжение, обмен веществ и т.п. В формировании указанной позотонической установки участвуют следующие спастически измененные мышцы, точнее сказать, – миомеры, относящиеся к определенным сегментам спинного мозга:

• в области тазового пояса и бедра – подвздошно-поясничная мышца (со 2-го по 4-й поясничные сегменты), средняя и малая ягодичные мышцы (4-ый и 5-ый поясничные сегменты), большая ягодичная и грушевидная мышцы (с 4-го поясничного по 1-ый крестцовый сегменты), приводящие мышцы бедра – большая, длинная и короткая (со 2-го по 4-ый поясничные сегменты), двуглавая мышца бедра (ее длинная внутренняя головка также обеспечивает приведение бедра кнутри) и синэргичные ей полуперепончатая и полусухожильная мышцы (5-ый поясничный и 1-ый крестцовый сегменты) и др.;
• в области голени и стопы – икроножная и камбаловидная мышцы (1-ый и 2-ой крестцовые сегменты), пронаторы стопы, ротирующие ее внутрь, – длинная и короткая малоберцовые мышцы, длинный разгибатель пальцев стопы (4-ый и 5-ый поясничные сегменты), мелкие мышцы-сгибатели и разгибатели пальцев стопы (с 4-го поясничного по 2-ой крестцовый сегменты) и др. (рис. 2.10–2.12).

Рисунок 2.10. Склеромеры нижних конечностей (А) и зоны склеромерного массажа бедра, костей таза, голени и стопы (Б).

Четырехглавая мышца бедра – разгибатель голени (3-ий и 4-ый поясничные сегменты) и группа мышц передней поверхности голени, обеспечивающих тыльное сгибание стопы и ротацию ее кнаружи (те же сегменты) являются антагонистами указанным спастичным мышцам и, как правило, подвергаются атрофии, прогрессирующей по мере нарастания спастического синдрома.

Наиболее трудно поддаются терапии три основных компонента спастической позной установки нижних конечностей: аддукторный спазм бедер, формирующий характерный перекрест ног у детей со спастической нижней диплегией; экстензорная установка стоп с грубой контрактурой ахилловых сухожилий; умеренная по степени, но резистентная к терапии сгибательная установка в тазобедренных и коленных суставах. Мышцы, реализующие эту позу, упомянуты выше; места прикрепления их сухожилий к костям тазового пояса и нижних конечностей являются важными зонами для склеромерного массажа. Однако, истинные триггерные склеромерные зоны, способствующие возникновению аномальной позотонической установки, соответствуют сегментарной принадлежности ГТМ и нередко весьма отдалены от самих мышц и мест их прикрепления.

Представительства склеромеров на надкостнице могут создавать своеобразную композицию из зон, относящихся к одним сегментам спинного мозга, но расположенных и в области костей таза, и на бедре, голени и стопе. Чтобы «снять» аномальную позотоническую установку требуется воздействие на весь комплекс триггерных зон, относящихся к соответствующему склеромеру.

Традиционно склеромерный массаж рассматриваемой области начинают с гребня и крыла подвздошной кости, которая вместе с лонной и седалищной составляют общий костный массив тазовой кости. Последняя имеет сложное сегментарное строение; в ней представлены практически все склеромерные листки сегментов поясничного утолщения спинного мозга (включая все 5 поясничных сегментов и 1-ый крестцовый). К сожалению, малодоступна массажу внутренняя поверхность тазовой кости, да и наружная поверхность большей частью скрыта за мощными мышечными пластами. Вместе с тем, меняя положение ребенка при массаже (на спине с выпрямленными ногами или прижатыми к животу коленями, на животе, на правом и левом боку), можно обеспечить полноценный склеромерный массаж всех сегментарных зон, «заключенных» в тазовой кости. Массаж многих их точек резко болезненный, что является своеобразным диагностическим ориентиром.

Массаж гребня подвздошной кости осуществляют симметрично с обеих сторон 2-ым и 3-им пальцами кисти, последовательно продвигаясь спирально-вращательными движениями по наружной поверхности гребня спереди назад от передних остей подвздошной кости и пупартовой связки до подвздошно-крестцового сочленения (1–3-ий поясничные сегменты). Обычно массаж начинают в положении ребенка на спине, а затем переворачивают его на живот. Склеромерный массаж надкостницы наружной поверхности подвздошной кости от гребня до вертела бедренной кости (с 3-го по 5-ый поясничные сегменты) проводится в положении больного на боку с выпрямленной верхней ногой и согнутой в коленном и тазобедренном суставе нижней ногой.

В этом же положении массируют переднюю, наружную и заднюю поверхность большого вертела (передняя поверхность – 3-ий и 4-ый поясничные сегменты: задняя поверхность – с 3-го по 5-ый поясничные сегменты). В положении на спине с прижатыми к животу и несколько разведенными коленями проводят массаж передне-внутренней поверхности нижней ветви седалищной кости и седалищного бугра вплоть до места прикрепления к нему внутреннего брюшка двуглавой мышцы бедра (с 4-го поясничного по 1-ый крестцовый сегменты). В положении на животе осуществляют массаж задней поверхности крестца (1–2-ой крестцовые сегменты). Склеромерный массаж тазовых и крестцовой кости уменьшает спастику приводящих и флексорных мышц бедра, уменьшая аддукторный спазм и перекрест ног, а также спазм мышц, препятствующий полному выпрямлению тела в тазобедренных суставах и в поясничном отделе позвоночника.

Рисунок 2.11. Зоны склеромерного массажа в местах прикрепления подвздошно-поясничной мышцы (А - спереди, Б - сбоку), средней ягодичной мышцы (В - сзади, Г - сбоку) а также в местах прикрепления мышц промежности (д - сверху, Е - снизу).

Далее переходят к склеромерному массажу нижних конечностей. Бедренная кость, плотно окруженная мышечной тканью, в сущности, доступна массажу лишь в области коленного сустава: однако, в положении на боку иногда возможен массаж заднебоковой поверхности бедра в его верхней трети (5-ый поясничный и 1-ый крестцовый сегменты). В области коленного сустава массируют надкостницу наружного и внутреннего надмыщелков бедра, но в большей степени уделяют внимание массажу внутреннего мыщелка большеберцовой кости голени, ее наружного мыщелка и головки малоберцовой кости (4-ый и 5-ый поясничные сегменты), а также мест прикрепления к ним сухожилий двуглавой мышцы бедра, полуперепончатой и полусухожильной мышц. Особое внимание следует уделить массажу головки малоберцовой кости по всей доступной ее поверхности. Это уменьшает сгибательную контрактуру в коленном суставе, и, частично, аддукторный спазм, облегчает тыльное сгибание стопы.

В области голеностопного сустава проводят склеромерный массаж внутренней и наружной лодыжек, пяточной кости; суставов пальцев стопы (5-ый поясничный и 1–2-ой крестцовые сегменты). «Ключевой» зоной здесь является пяточная кость, которая служит источником мощной информации об опоре тела. У детей с экстензорной позой стопы пятка «висит в воздухе» и нередко атрофирована; информационное «молчание» пятки усиливает экстензию стопы, а также прогрессирующую контрактуру ахиллова сухожилия и перерождение икроножных мышц. Интенсивный склеромерный массаж пяточной кости может отчасти компенсировать отсутствие функции опоры на пятку, прервать образовавшийся «порочный круг» и уменьшить экстензорный спазм стопы. Массаж проводят последовательными спиралевидно-вращательными точечными движениями по надкостничной поверхности подошвенной и передне-подошвенной стороны пяточной кости, а затем и боковых ее сторон.

Рисунок 2.12. Зоны слеромерного массажа в местах прикрепления полуперепончатой (А), полусухожильной (Б) и бицепса бедра (В), а такжев местах прикрепления икроножной и камбаловидной мышц (Г).

Мелкие суставы стопы массируют на тыльной и подошвенной поверхностях, суставы пальцев стопы методист как бы «перекатывает» между своими большим и указательным пальцами руки.

Следует отдельно отметить логопедический массаж, связанный со спастикой речедвигательной мускулатуры, в котором большое место принадлежит склеромерному массажу нижней челюсти на всех доступных массажу ее поверхностях со стороны кожных покровов и со стороны полости рта, а также массажу подъязычной кости, находящейся в мышечной ткани между подбородком и гортанью.

Мать, обученная склеромерному массажу, должна проводить его своему ребенку не менее 4–5 раз в день ежедневно до тех пор, пока полностью не исчезнут неприятные для ребенка ощущения или боль в зонах массажа. Для каждого ребенка характерными оказываются определенные в значительной степени индивидуальные зоны, в которых наиболее стойко удерживаются болевые ощущения. Работающая с ребенком мать быстро распознает эти индивидуально болезненные зоны и после прекращения массажа ежедневно «проверяет» эти зоны. При появлении болевых ощущений сеансы склеромерного массажа возобновляются. Важно, чтобы и мать и ребенок достигали в процессе сеанса массажа определенного успеха в уменьшении спастики и стремились к его наращиванию при повторных сеансах.

Желательно, чтобы родители больного ребенка успевали, помимо склеромерного массажа, ежедневно проводить с ребенком имитационные занятия с воспроизведением движений пальцев кисти (собирание мелких предметов, взаимодействие большого пальца с указательным и остальными), имитацией ползания на четвереньках, ходьбы с усилением пяточной опоры, прижатием и вдавливанием пятки в пол при каждом шаге. Терпение и настойчивость родителей в занятиях с больным ребенком, включая и склеромерный массаж, позволит сохранить и даже усилить тот лечебный эффект, который достигается лечением.

Фармакомассаж в комплексной стимуляции статико-моторных функций у детей с ДЦП. Как отмечено, комплексная терапия детей с нарушениями двигательного, перцептивного, речевого, интеллектуального и коммуникативного развития, разработанная в НТЦ ПНИ включает сочетание метамерной сенсорной стимуляции с метамерными микроинъекциями факторов роста, что дает оптимальный терапевтический эффект, создавая условия для освоения больным ребенком нормальных двигательных навыков и умений. Эффективно совмещение склеромерного массажа с метамерным фармакомассажем (безыгольным введением активных биологических стимуляторов, к которым относятся препараты гидролизатов мозга и др.).

Склеромерный фармакомассаж облегчает снижение мышечного тонуса и расслабление спастических мышц, а миомерный – стимулирует расслабленные и атрофированные мышцы. Миомерный фармакомассаж проводится по кожным зонам, непосредственно покрывающим «вялые» мышцы при формах двигательных нарушений, сопровождающихся снижением мышечного тонуса (атоническая форма ДЦП, атрофические изменения мышц при спинно-мозговых грыжах, миелодисплазиях, некоторых наследственных нервно-мышечных заболеваниях), а также по зонам, соответствующим ослабленным от бездействия антагонистам спастичных мышц.

Фармакомассаж сочетает в себе и собственно массажное воздействие, и одновременно введение (втирание) во время массажа лекарственных препаратов на гелевой или мазевой основе.

Применение в качестве смазывающего средства специальных лечебных кремов известно давно, но низкая проникающая способность многих кремов и гелей не давала должного эффекта. В натуральном интактном виде биологически-активные вещества плохо проникают сквозь кожные покровы. В качестве такого «проводника» можно использовать липосомальную систему Natipide II производства Natterman phospolipid (гель). Липосомы могут служить для транспорта различных лекарственных веществ, в том числе и коктейлей пептидов, полученных в результате гидролиза мозговых тканей. Преимущества данного способа введения обусловлены сохранением интактности инкапсулированных в липосомах веществ, предохранением их от связывания белками плазмы и разрушения ферментами, пролонгацией действия за счет медленного высвобождения из липосом.

Механизм метамерного введения микродоз церебролизина и других гидролизатных препаратов основан на захвате и пиноцитозе введенных веществ тонкими нервными окончаниями вегетативных клеток Догеля, известными в анатомии как трофотропные «нервы нервов», «нервы сосудов». Высокая результативность зонального и точечного фармакомассажа достигается за счет успешной доставки в кожные метамеры гидролизатных препаратов в составе содержащего их липосомального крема. Максимум лечебного эффекта достигался по истечении суток, что может свидетельствовать об образовании в коже лекарственного депо, за счет которого обеспечивается пролонгация фармакологического воздействия.

Для проведения фармакомассажа нами, совместно с сотрудниками НИИ биомедицинской химии (директор – академик РАМН А.И.Арчаков), использовалась 10% смесь Natipide II с австрийским церебролизином, отечественным препаратом церебролизатом. Большинство пациентов хорошо переносит фармакомассаж с гидролизатными препаратами, только у незначительной части из них возможно кратковременное появление чувства жжения, зуда и сухости, которые самостоятельно бесследно исчезают через несколько минут. Метамерный массаж с использованием липосомных кремов с биологически-активными веществом является одним из перспективных направлений терапии, позволяющих неинвазивно достигать необходимого эффекта и может быть существенным дополнением реабилитационной терапии двигательных нарушений. Фармакомассаж проводится по метамерным зонам, соответствующим уровням поражения нервной системы.

Кроме того, совместно с проф. А.В.Карякиным нами разработаны специальные составы для фармакомассажа, содержащие в качестве «проводника» диметилсульфоксид (ДМСО), который способствует проведению в метамерные зоны действующего вещества – отечественного препарата церебролизата. Эта мазь многие годы успешно применяется в НТЦ ПНИ.

Диметилсульфоксид способен проникать через биологические мембраны, в том числе, и через кожные барьеры, не повреждая их. В жидких средах организма максимальная концентрация достигается через 4–6 часов и сохраняется на определенном уровне до 2–3 суток. Другим уникальным свойством препарата является его высокий транспортирующий эффект, то есть способность проводить с собой через кожу растворенные в нем лекарства без изменения их фармакологических свойств.

ДМСО обладает противовоспалительной, местноанестезирующей, спазмолитической, противоотечной, антибактериальной, десенсибилизирующей, иммунодепресивной, антифиброзной, фибролитической активностью, что делает его применение эффективным при лечении различных заболеваний. ДМСО способствует депонированию в роговом слое эпидермиса фармакологических агентов, сохраняющихся там до 16 суток. Хорошее сочетание ДМСО с другими фармакологическими средствами значительно расширило сферу его применения. Применяют препарат для уменьшения воспалительных и болевых явлений при деформирующем остеоартрозе, болезни Бехтерева, остеохондрозе позвоночника, а также при лечении детских церебральных параличей (ДЦП). При наличии мышечного гипертонуса целесообразно использование в массаже с ДМСО препаратов церебролизиновой группы.

По нашим рецептам мазь с ДМСО на ланолиновой основе с 10% содержанием отечественного препарата церебролизата изготавливается в аптеке. Она наносится тонким слоем на соответствующие зоны кожи с глубоким втиранием в течение 5–10 сек. в каждой точке. Нами обнаружены достоверные положительные сдвиги показателей электронейромиографии на фоне применяемого детям фармакомассажа в виде улучшения проводимости по нервам, повышения сократительной способности мышц. Одним из важных моментов, который часто упускается из виду, является обязательная обработка зон, подлежащих массажу теплой водой с мылом или обезжиривание кожи спиртом. В противном случае возможно появление осложнений со стороны кожи, вследствие контакта ДМСО и липосомальных гелей с продуктами жизнедеятельности кожи, ее потовых и сальных желез и банального загрязнения. При проведении фармакомассажа используются те же зоны, что и при склеромерном массаже (таблица 2.2).

Таким образом, фармакомассаж может применяться при атонических, спастических, спастико-гиперкинетических формах детских церебральных параличей, минимальной статико-моторной дисфункции, при миелодисплазиях, миопатиях и амиотрофиях, при радикулитах, травматических повреждениях центрального и периферического отделов нервной системы, у взрослых с последствиями перенесенного инсульта для стимуляции мышц, являющихся антагонистами спастичных мышц, а также как общеукрепляющая процедура при физическом переутомлении.