Научно-терапевтический центр
профилактики и лечения
психоневрологической инвалидности

ИЗДАНИЯ И ПРОГРАММЫ

Вниманию: психологов, педиатров, детских неврологов, педагогов, дефектологов, психиатров! В нашем Центре разрабатываются и применяются формализованные и компьютеризированные психодиагностические методики >>
Новые книги

Иллюстрированная неврология развития

Книга посвящена проблемам формообразования структур нервной системы, нормального и аномального нейроонтогенеза, роли генетических и молекулярных процессов. >>

Коммуникация и ее нарушения в детском возрасте

Посвящена проблеме формирования коммуникативных функций у ребенка и нарушениям коммуникации при нарушениях нервно-психического развития в детском возрасте >>

Нарушения двигательной коммуникации и их коррекция

посвящен природе нарушения двигательной коммуникации детском возрасте, этиологии и патогенезу ДЦП >>

Альманах "Исцеление" 8 выпуск

Представляем Вашему вниманию Восьмой выпуск Альманаха "Исцеление" >>

 

 

Оглавление

Проблемы нейрореабилитации при нарушениях
нервно-психического развития

И.А.Скворцов

В основе неврологической недостаточности у детей, как правило, лежит повреждение мозга во внутриутробном, родовом или раннем послеродовом периодах, задержка его созревания или аномальное развитие. Иными словами, нарушение развития психоневрологических функций всегда связано с дефицитом нервных клеток. Можно ли компенсировать дефицит нервных клеток?

Детский мозг чрезвычайно пластичен, то есть, способен к росту, перестройке, компенсации возникших нарушений. Это связано с особенностями раннего детского возраста – незаконченными процессами дифференциации нервных клеток и распределения функциональных обязанностей между ними, что обусловливает сохранение нейронами мультимодальной функциональной потенции. Так, зрительные клетки коры, располагающиеся у взрослых в области затылочных долей полушарий (зрительный центр), в раннем возрасте распространяются также на задние отделы теменных, реже височных долей. При недоразвитии основного зрительного центра эти нейроны могут отчасти компенсировать зрительное восприятие. Это в равной степени относится и к другим анализаторам – слуховому, тактильному, двигательному и пр.

Применение медикаментозной и другой терапии должно обеспечивать стимуляцию нервных клеток, направленную на рост их отростков и образование новых межнейрональных связей. Восстановление функций пораженного отдела мозга может быть обеспечено стимуляцией нейронов, оставшихся сохранными в зоне повреждения. В ответ они развивают новые дендритные отростки и образуют сеть новых связей, которая должна компенсировать отсутствие погибших нейронов и этим восстановить неразвитую или нарушенную функцию. Другая возможность – стимуляция нейронов в соседних отделах или симметричных зонах противоположного полушария мозга, развитие которых позволяет им взять на себя несвойственные этим клеткам в норме функции пораженного отдела мозга.

Терапевтическое воздействие на нейроны не только стимулирует рост их тела и отростков, но и способствует оживлению процесса миграции (движения) нейронов, незавершенного во внутриутробном периоде. При ряде врожденных заболеваний нервной системы у детей (например, при лиссэнцефалии) существенно замедляется или останавливается на полпути перемещение нейронов из околожелудочковой (перивентрикулярной) области в сторону коры. Активная стимуляция может обеспечить частичное или полное завершение этого процесса.

Во всех случаях стимуляция роста нервной клетки и ее отростков приводит к разрыву старых межнейрональных связей и готовит аномально развитую функциональную систему к новому, внештатному критическому периоду, к перестройке, освоению новых нормативных поведенческих образов в восприятии и движении. Однако реконструкция функциональной системы возможна только под влиянием новых нормативных воздействий со стороны среды. Поэтому, наряду со стимуляцией метаболизма и роста нейронов, нужно предоставить по сенсорным каналам эти нормативные образы. 

Раннее и активное лечение расстройств моторики, восприятия, речевых, интеллектуальных, коммуникативных функций – залог успешной профилактики детской психоневрологической инвалидности, имеющее социальный приоритет в общих задачах мирового здравоохранения. Реабилитационная терапия при ДЦП включает медикаментозное лечение, а также нейромоторное воспитание, психолого-педагогические методы, хирургическое лечение и медико-социальную адаптацию. Терапевтический подход к больным с нарушениями развития функций мозга не вполне правильно определять как «реабилитация», поскольку речь идет не о восстановлении утраченных вследствие болезни навыков, а создании их заново. Необходимо заново обучить ребенка нормативным, долженствующим по возрасту функциям и одновременно устранить аномальные поведенческие автоматизмы, которые будут мешать дальнейшему нормальному развитию. Сложность устранения уже автоматизированных функций и навыков обусловлена завершением формирования (или «закрытием») аномально развитой функциональной системы, ответственной за выработку патологических автоматизмов.

При нарушениях развития психоневрологических функций возникает своеобразный «порочный круг»: функциональное бездействие, вызванное нарушением развития ребенка, само по себе тормозит его развитие, усугубляя функциональную недостаточность. Даже те функциональные системы, которые поражены в наименьшей степени, проявляют функциональный дефицит, находясь как бы в заторможенном, «сонном» состоянии. В этих случаях реабилитационная терапия оказывает стимулирующее воздействие, растормаживая скомпрометированные функциональные системы и запуская их в работу. Кроме того, чтобы решить реабилитационные задачи, нужно «задать» ускоренный темп становления нормативных навыков, то есть инициировать (запустить) внепрограммные критические периоды обучения или развития, поскольку ребенок уже отстал не только от сверстников, но и от своей собственной программы развития.

Важная роль принадлежит работе психолога с родителями больных детей. Необходимо создавать оптимальный психологический климат в семье, положительный эмоциональный фон ребенка, формируя у него веру в выздоровление. Обязательным элементом коррекционной работы с родителями является психотерапевтическая беседа психолога, в которой подробно разъясняется состояние психоневрологических функций ребенка, перспективы их развития, подчеркивается необходимость активного участия матери в реабилитационном процессе. Родители больного ребенка должны понимать, что в реабилитационном процессе нельзя рассчитывать на быстрый сиюминутный эффект от того или иного метода коррекции. Положительный результат иногда достигается, не постепенно нарастая, а скачкообразно, лишь после многократного (на протяжении дней и недель), настойчивого и терпеливого повторения одной и той же коррекционной процедуры, которая на начальной стадии лечения может представляться родителям  абсолютно бесполезной.

Рассмотрим некоторые аспекты формирования функциональных систем мозга в нормальном онтогенезе и у детей с ДЦП, а также возможности компенсации возникшего функционального дефекта в процессе реабилитационной терапии.   

1. К проблеме формирования периферического и центрального компонентов анализаторов в онтогенезе

Работа  любого анализатора включает не только импрессивную компоненту, но и экспрессивную. Большинство из нас не претендует на лавры живописца или композитора, и врачи не лечат отсутствие у нас таланта художника или музыканта. А экспрессивной речью (тоже определенный талант от природы) должен овладеть каждый ребенок (хотя именно особым индивидуальным, генетически детерминированным талантом импрессивной и экспрессивной речи определяется непостижимая тайна привлекательности поэзии Пушкина, прозы Гоголя).

Нарушения развития перцептивных функций, зрительного, слухового восприятия, как правило, сопровождают внутриутробную и перинатальную патологию мозга и наблюдаются в сочетании с нарушениями двигательного, интеллектуального, коммуникативного и речевого развития, реже в изолированном виде. Речь идет не только о врожденных слепоте и тугоухости, но, главным образом, о нарушении восприятия в целом, как сложного комплекса функционирования анализатора. На фоне реабилитационной терапии компенсаторные возможности могут открываться на самых разных уровнях анализатора: от рецепторно-периферического до коркового. 

Зрительный анализатор на уровне сетчатки. Прозрачная нейрональная структура сетчатки (толщиной 1/3 мм) пропускает через себя свет от хрусталика. На ее задней поверхности располагаются собственно рецепторы – палочки и колбочки. Отсюда сигнал подается на сложную систему нейронов, располагающихся здесь же, в 0,3 мм сетчатки: в биполярные и амакриновые клетки (Х.Вассле, Т.Ойлер, Р.Мэсленд выделили 27 типов амакриновых клеток), а затем в ганглиозные клетки, которые дают начало зрительному нерву, зрительным волокнам, несущим информацию в подкорковые и корковые зрительные центры.

Существуют 12 анализирующих каналов, организованных нейронами сетчатки и несущими отдельные и разные аспекты зрительной информации. Каналы передают анализированную, отфильтрованную информацию во времени, постоянно сопоставляя последовательные сигналы между собой. Примерная частота сигналов – 10 Гц. Это не «кадры» фильма, а постоянное движение информации (как движение магнитофонной пленки, остановилась пленка – и нет ничего). Суммирование информации за определенный отрезок времени (например, 1с) и создает отдельный «кадр», хотя информативные границы его могут быть размытыми.

Авторы использовали множество вживленных в область ганглиозных зрительных клеток сетчатки кролика микроэлектродов, которые регистрировали ответы на зрительные раздражения и одновременно инъецировали красители различного цвета (Верблин Ф., Роска Б., 2007; FriedS.I., MunchT.A., WerblinF.S., 2005; RoskaB., MolnarA., WerblinF.S., 2006). Последующая обработка полученных данных на компьютере позволило авторам получить «изображение» изменяющейся мимики лица исследователя последовательно каждую секунду, а также установить характер отдельных элементов изображения, которые несет каждый из 12 каналов сетчатки (в связи с техническими сложностями авторами изучено только 7 каналов).

Таким образом, практически «готовое» изображение лица формируется уже на уровне сетчатки, а не исключительно в проекционной и гностической зрительной коре, как предполагалось ранее. В проекционной коре суммированная информация от обоих глаз перекодируется, интегрируется и систематизируется, а затем поступает в гностическую область зрительной коры, где анализируется и сопоставляется с хранимыми ранее принятыми образами, которые при этом уточняются и совершенствуются, а сам гностический процесс все более автоматизируется.

Зрительный и другие анализаторы на уровне коры. Как ранее отмечалось, работа зрительного анализатора (преимущественно коркового его отдела), как и других анализаторов, афферентно-независимо подготавливается командными системами нейронов внутриутробно и в течение первого постнатального месяца. Эта стадия зрительного онтогенеза генетически детерминирована и практически не зависит от средовых воздействий. Лишь в конце первого, в начале второго месяца жизни (третья-четвертая недели) к работе зрительного анализатора подключаются группы афферентно-зависимых и переходных нейронов, и появляется возможность их интеграции с группой командных нейронов. Начинается новый этап – период интеграции со средой и формирования в коре отраженных зрительных образов. По-видимому, работа корковых блоков зрительного, слухового, тактильного, соматосенсорного и др. анализаторов имеет общую схему деятельности, в отличие от соответствующих рецепторных систем, которые существенно отличаются в принципе и поэтому жестко специфичны. Отсюда:

  • Работа различных анализирующих корковых центров в целом более однообразна, по сравнению с анализом информации на рецепторно-периферическом уровне (зрительном, слуховом, тактильном и пр.), который более специализирован.
  • В ходе нейрореабилитации возможности восстановления зрительного восприятия при нарушении его развития определяются, в первую очередь, полноценностью первичного анализа зрительной информации в сетчатке.
  • Образование специфического коркового анализатора на фоне реабилитации возможно в неспецифическом месте, поскольку специфичность восприятия связана, главным образом, с рецепторно-периферическим уровнем.  Кора голографична, то есть может нести в себе относительно любую по модальности анализаторную специализацию, однако, эта «голографичность» обусловлена не только универсальностью корковых клеток, но и универсальностью способа гностической обработки информации от различных специфических рецепторов.

На этом этапе в развитии каждого анализатора и любой формы восприятия огромную роль играют так называемые зеркальные системы нейронов, расположенные в различных отделах коры мозга, но, главным образом, – в прецентральной (в области речевого центра Брока), нижне-фронтальной, поясной, островковой,  нижне-теменной областях, угловой извилине. Они обеспечивают «зеркальное» отражение, сопереживание воспринимаемой информации, а также феномен имитации – подражания. Способность к имитации – важнейшая особенность нервной системы, которая прослеживается, начиная с первых часов жизни, и имеет важнейшее значение в процессе обучения. Зеркальные системы нейронов относительно неспецифичны и участвуют в развитии всех форм анализаторной деятельности: зрительной, слуховой, соматосенсорной, речевой и др. Полагают, что в основе таких признаков аутизма, как отсутствие сопереживания, игнорирование и отвержение средовых воздействий, лежит дефект или снижение активности зеркальных нейронных систем. 

Функции зрительного, слухового, тактильного и др. анализаторов, прежде всего, импрессивные. Однако без экспрессивной компоненты, которая наиболее ярко выражена в речевой функции, эти анализаторы не могли бы функционировать. Очевидно, существует специфический внутренний информационный «язык» анализатора. Так, аналогично «внутренней речи» существуют «внутреннее зрение» и «внутренний музыкальный слух» и т.п. По аналогии с импрессивной речью существуют импрессивные зрение и слух – способность воспринимать зрительные и слуховые информацию и образы, а по аналогии с экспрессивной речью – экспрессивное зрение художника и экспрессивный музыкальный слух композитора.

Память и хранение специфических образов – динамичный процесс, поддерживаемый непрерывным функционированием кольцевых (афферентно-эфферентных) систем самоактивации образного восприятия и памяти. Кроме того, эфферентное обеспечение процесса гнозиса осуществляется обслуживающими двигательными системами (например, глазодвигательными системами, позволяющими фиксировать внимание на объекте, разглядывать и изучать его; системами слухового внимания, прислушивания, определения локализации источника звука и т.п.). Особое значение имеют системы экспрессии образа, обеспечивающие произвольное внутреннее воспроизведение образа – вспоминание, непроизвольные эгоцентрические проекции образа (галлюцинаторные?), а также творческое воспроизведение образа, его материализация в среде в виде рисунка, скульптуры, музыки, поэзии, двигательных и позных «рисунков» в балете и др.

Анализаторная экспрессия (зрительная, слуховая, обонятельная, вкусовая, тактильная, речевая  и др.)  включает:

  • произвольное воспроизведение (вспоминание) образов во внутреннем зрении, внутреннем слухе, внутренней речи и т.п. (знакомого лица, знакомого голоса, вкуса и запаха пищи, конкретного прикосновения и др.),
  • воспроизведение образов в рисунке, мелодии, движении (например, при копировании мимики и жестов, увиденных у другого человека, имитации голоса и др.).
  • воспроизведение различных эгоцентрических действий.

Речевой анализатор, импрессивная и экспрессивная речь. Известно, что процесс формирования речи имеет генетически детерминированную компоненту и на ранних стадиях афферентно-независим от среды и некоммуникативен (эгоцентричен), хотя экспрессивная речь направлена, прежде всего, на коммуникацию между людьми. Эта начальная стадия развития экспрессивной речи является эгоцентрической – в значительной степени автоматической и в определенном смысле – внутренней. Эгоцентрическая речь нередко опережает в своем появлении развитие полноценной импрессивной речи. Экспрессивная эгоцентрическая речь не эффективна в общении, поскольку не является коммуникативной и, по-видимому, определяется патологической персистенцией афферентно-независимой автоматической речи, связанной с командными системами нейронов, своевременно не получившими средового подкрепления. Эгоцентрическая речь напоминает «автоматическое» бесполезное сосание у дезафферентированных новорожденных котят. В условиях патологии, при детском аутизме эгоцентрическая речь не редуцируется, доминирует в речевой экспрессии и сопровождается игнорированием-отвержением речевого контакта с окружающими.

Дальнейшее становление экспрессивной речи под влиянием определенного речевого окружения или, напротив, блокирование ее развития связывают с работой зеркальных систем нейронов, обеспечивающих способность подражания чужой речи и обучения языку. Способность к имитации особенно необходима в ходе развития экспрессивной речи (не случайно зеркальные нейроны концентрируются в области центра Брока). Лишь при нормативном развитии как импрессивной, так и экспрессивной речи формируется коммуникативная речевая функция. Экспрессивные функции не менее сложны, чем импрессивные, но определенным образом зависят от последних, как бы базируясь на них, и окончательно созревают позднее (хотя эгоцентрическая экспрессивная речь может проявиться на ранних стадиях развития импрессивной речи).

Очевидно, что эгоцентрические эквиваленты универсальны и должны иметь место в работе всех анализаторов – зрительного, слухового и др., но, в отличие от речевой функции, они могут быть менее яркими. возможно, что эгоцентрическая экспрессия в этих модальностях характеризуется полиморфными навязчивыми галлюцинаторными проекциями(?). Чрезвычайно интересны сообщения о высоком творческом потенциале у лиц, наблюдавшихся в детстве в связи с аутизмом и различными эгоцентрическими проявлениями, равно как и о «странностях» и отчужденности у известных ученых, художников, артистов.

Рис. 1. Условная схема функционирования системы анализатора.

На рис. 1 представлена условная схема функционирования анализатора. Специфичность его определяется, главным образом, функционированием рецепторно-периферического аппарата, но также генетически детерминированной работой командных систем нейронов, которые подготавливают специфическую схему действия – как экспрессивного, так и импрессивного. Системы командных нейронов для различных анализаторов обеспечиваются функционированием трех групп клеток: 1) собственно командный афферентно-независимый, 2) связанный с рецепторами афферентно-зависимый уровень и 3) переходный уровень.  афферентный (импринтинговый) сигнал от рецепторов на определенном этапе онтогенеза при участии «переходных» интернейронов запускает функциональную интеграцию всех трех нейрональных групп в единую регулирующую систему, которая обеспечивает процесс формирования образов импрессивного и экспрессивного действия и соответствующих поведенческих реакций.

В отличие от рецепторного аппарата, организация уровней и последовательности обработки информации на уровне коры относительно однотипна для анализаторов различной модальности. Она включает следующие компоненты:

  • прием информации проекционной зоной восприятия,
  • сопоставление воспринимаемых образов и хранимых в памяти («гностическое действие»),
  • обратную проекцию образов на проекционную зону.

Таким образом, функционирование анализатора обеспечивается специфическим рецепторно-периферическим аппаратом, а также корковыми импрессивными и экспрессивными системами, тесно связанными между собой на всех уровнях интеграции. Работа как импрессивных, так и экспрессивных компонентов анализатора на ранних этапах генетически детерминирована, а затем в ходе онтогенеза становится все более зависимой от среды и адресованной среде. Кроме того, мозговые структуры, обеспечивающие гнозис, находятся в тесном взаимодействии с соответствующими центрами праксиса. Однако гностические центры, афферентные, по сути, имеют и собственное эфферентное обеспечение, так же как и праксические центры, эфферентные, по сути, имеют собственное афферентное обеспечение.  Генетическая программа, через командные системы нейронов подготавливает автоматизированный некоммуникативный стереотип импрессивного и экспрессивного действия, который трансформируется в коммуникативное адресованное среде поведение лишь по мере укрепления афферентных связей со средой.

При нарушениях развития психоневрологических функций, недостаточности или аномалии функционирования специфических корковых проекционных и гностических зон того или иного анализатора восстановление на фоне реабилитации функций зрения, слуха и др. происходит за счет подключения соседних зон коры (рис. 2).

Рис. 2. Резервные корковые зоны формирования зрительного анализатора при недостаточности развития нормативной затылочной проекционно-гностической области. Условная схема перекрытия корковых зон зрительного и слухового анализаторов.

Как показали проведенные нами исследования вызванных зрительных потенциалов у слабовидящих детей, при недостаточности зрительного восприятия и «молчании» затылочной зрительной зоны, компенсаторные анализаторные центры формируются в соседних областях теменной и височной областях, а также на базилярной поверхности затылочной доли (Скворцов И.А., 2006 а,б). Подобная компенсация или замещение определяется, прежде всего, сохранившейся неспецифической потенцией (в том числе и зрительной) соседних со зрительной корой отделов теменной и височной долей, но также и отмеченной выше принципиальной общностью механизмов обработки разномодальной информации в корковых отделах различных анализаторов.

2. Роль командных нейронов и обучающих систем мозга в выработке двигательных, перцептивных и речевых автоматизмов

Весь терминальный исполнительный аппарат (двигательный, перцептивный и др.) уже существует к моменту рождения для обеспечения реализации генетически детерминированных жизненноважных поведенческих шаблонов и в дальнейшем онтогенезе под влиянием среды – интенсивно развивается.
Так, ребенок учится не сокращать отдельные мышцы, а осваивать «готовые» генетически детерминированные автоматизированные двигательные реакции, выполняемые комбинациями множества мышц и нервов. Аналогично этому формируются зрительные, слуховые и др. поведенческие реакции.

Нервно-психическое развитие ребенка – сложный многофакторный процесс, на каждом этапе которого тесно взаимодействуют эндогенные генетически детерминированные и экзогенные средовые факторы. Современные достижения фундаментальной и клинической неврологии существенно видоизменяют, а нередко и ломают традиционные представления о нервной регуляции развития психоневрологических функций. Становится все более очевидной роль генетически детерминированных процессов в инициации и регуляции процессов индивидуального становления движений, восприятия, интеллекта, коммуникации, речи. В генетической программе заложены и  основные характеристики средовых факторов, и ожидание встречи с ними, и способы реагирования на них. В онтогенезе совершенствуется и дифференцируется распознавание факторов внешней среды, множатся, утончаются и специализируются варианты реагирования на них.

В последние 40 лет установлены и изучены специализированные нейронные системы: афферентно-независимые командные нейроны, которые являются носителями генетически детерминированных механизмов формирования психомоторных функций ребенка и реализуют их на досредовом этапе; зеркальные нейроны, которые в значительной степени определяют чисто человеческие особенности коммуникации, сопереживания и обучения. Одновременно раскрываются новые возможности повышения эффективности нейрореабилитации при нарушениях нервно-психического развития, в частности, при детском церебральном параличе, детском аутизме и др. (рис. 3, 4).

Рис. 3. Роль командных нейронных систем в трансформации безадресных эндогенных автоматизмов в коммуникативные поведенческие реакции.

Углубляется понимание механизмов улучшения в состоянии детей с психоневрологической недостаточностью, наступающего на фоне активной нейрореабилитационной терапии.

На примере зрительного анализатора исследована работа рецепторно-периферического уровня анализаторов. Формирование специфического проекционного образа рассматриваемого объекта начинается уже на рецепторно-периферическом уровне. Автоматика коркового уровня анализатора относительно неспецифична и однотипна для анализаторов различной модальности. Поэтому в коре возможности компенсации задержки или аномалии развития анализатора значительно выше, чем на более низких уровнях. В различных анализаторах командные системы нейронов, обеспечивающие вначале генетически детерминированные поведенческие программы, а затем контакт и взаимодействие организма со средой, также относительно неспецифичны и процессуальность их работы сравнительно однотипна. Командные системы участвуют в реализации импринтинга и несут в себе информацию о возможных воздействиях среды, а также о необходимых ответных реакциях на них. С этого начинается процесс обучения под влиянием среды, который происходит с участием зеркальных систем нейронов по схеме: копирование – сопереживание – обучение.

Любой анализатор должен иметь импрессивный и экспрессивный компоненты (рис. 5). Наиболее очевидно это в работе речевого анализатора, составными функциями которого являются импрессивная и экспрессивная речь. Последняя – своеобразное выражение речевого образа в виде определенного артикуляционного акта. Но экспрессия образа может не иметь двигательного осуществления или сопровождаться реализацией в виде внутренней, не двигательной речи. Аналогично этому, зрительный образ может экспрессироваться в виде внутреннего «вспоминания» или в виде рисунка (движения), а слуховой – в виде «вспоминания» звуков, в том числе музыкальных, или голосового (двигательного) воспроизведения.

Патологическим аналогом внутренней экспрессии, по-видимому, являются зрительные и слуховые галлюцинации. Необходимо также помнить о творческой экспрессии – воссоздании образа, которого еще не было, но который, возможно, имел эквивалентные выражения (сходные по эмоциональному восприятию) в анализаторах другой модальности (например, межмодальные эквиваленты зрения и слуха, вкуса и обоняния и пр.). Важно отметить, что нарушение развития экспрессивной речи рассматривается, как заболевание, которое нужно лечить, а экспрессивная неспособность к живописи или музыке, к поэзии рассматривается, как правило, как личностная особенность и не предполагает лечебного воздействия.

Рис. 4. Патология командных систем нейронов в генезе коммуникативных нарушений.

Рис. 5. Импрессивный и экспрессивной компоненты функционирования анализаторов.

Современные представления о командных нейронных системах, зеркальных нейронах, обучающих системах мозга и анализаторах мы попытались объединить в единую схему, основой которой являются механизмы обучения в развитии ребенка  (рис. 6).

Рис. 6. Взаимодействие командных систем нейронов различной анализаторной модальности с обучающими системами мозга в процессе формирования нервно-психических функций.

Рис. 7. Роль командных нейронов и обучающих систем мозга в выработке двигательных, перцептивных и речевых автоматизмов. Процесс овладения новыми автоматизмами на конкретные средовые воздействия сопровождается постепенным уменьшением созидательного потенциала.

Процесс формирования нервно-психических функций и овладения психомоторными навыками можно представить в виде следующих последовательных этапов (рис. 7):

  • Развитие нервно-психических функций ребенка контролируется гибкой генетической программой, предусматривающей возможные средовые воздействия на каждом онтогенетическом этапе и включающей соответствующие ответные реакции. Импринтинг, состыковка афферентно-независимых командных нейронов со средой через посредничество афферентно-зависимых и промежуточных нейрональных групп является важнейшим инструментом развития навыков специфического поведения.
  • Созревание анализаторных функций и особенно рецепторно-периферического образного восприятия также в значительной степени генетически детерминировано. Отсрочка, смещение начала развития зрительного и слухового восприятия на второй месяц жизни не случайны. Это позволяет приоритетно включить сразу после рождения жизненноважные двигательные реакции сосания и шага.
  • Поведенческий шаблон командных нейронов конкретного организма адаптируется к конкретной среде. Весь терминальный исполнительный аппарат (двигательный, перцептивный и др.) уже существует к моменту рождения для обеспечения реализации генетически детерминированных жизненноважных поведенческих шаблонов и в дальнейшем онтогенезе – интенсивно развивается. Ребенок учится не сокращать отдельные мышцы, а выполнять и совершенствовать под влиянием среды «готовые» автоматизированные генетически детерминированные комплексы двигательных реакций, использующие различные комбинации активности множества мышц и нервов.
  • Развитие поведенческих реакций (двигательных, перцептивных, речевых и др.) осуществляется с помощью обучающих систем мозга – зеркальных систем нейронов, обеспечивающих фиксацию, сопереживание и копирование поведенческих реакций окружающих, а также посредством деятельности мозжечковой и стриато-паллидарной систем, автоматизирующих каждый этап обучения всех анализаторных систем конкретного организма. Вначале автоматизмы носят общий, базисный характер, но постепенно под воздействием разнообразных воздействий среды и опыта жизни вырабатываются все новые автоматизмы. Они становятся более конкретными, обеспечивающими специфический ответ на любые «случаи жизни» (для любых условий имеются свои отдельные автоматизированные ответы). При этом программы реализации конкретных композиций автоматизмов размещаются в формирующихся корковых центрах гнозиса и праксиса (рис. 4).
  • В дальнейшем все большая автоматизация и конкретизация автоматизмов и их комплексов в повседневной деятельности человека (на уровне зрелого, а затем и инволюционного этапов онтогенеза) приводит к относительной функциональной незанятости и дистрофии (от бездействия) обучающих систем мозга, что усугубляет и делает необратимым инволюционный процесс. Творческий, созидательный потенциал обучающих систем мозга при этом угасает, активность их нивелируется, в связи с чем они становятся более подверженными дегенеративным дистрофическим процессам, в том числе генетически детерминированным. Старение этих систем – один из компонентов общей и всеобъемлющей программы умирания организма, завершающей онтогенез.

3. Рецепция, как важнейшая функция взаимодействия анализатора со средой

В генетическом аппарате только что оплодотворенной яйцеклетки человека в сконцентрированном виде содержится целая «Вселенная» генетически детерминированных «знаний» о Мире, о будущем развитии данного организма, его органов и систем, а также об окружающей среде, с которой он встретится на каждом этапе онтогенеза, и, наконец, о механизмах взаимодействия организма с этой средой.

Функциональное созревание мозга определяется уровнем его морфологического формообразования. Генетическая программа развития стремится реализовать себя во что бы то ни стало, нередко в обход самых тяжелых препятствий. Вместе с тем, существует некая «критическая морфологическая масса», необходимая для реализации генетической программы функционального развития. Если «масса» мозга, количества его нервных клеток, связей между ними не «дотягивает» до некоторого критического уровня (для мозга – это примерно 30-50% его долженствующих размеров) – начинается процесс распада, атрофии. В этом случае мозг более не может обеспечивать стабильность своей трофики и потенциала дальнейшего развития. Однако такая закономерность касается не только структурного формообразования мозга, но и функционального развития, созревания функциональных систем, для которых также существует некая «критическая» функциональная «масса», необходимая для дальнейшего развития, дальнейшей реализации генетической программы.

Развитие – это всегда «саморазвитие», оно является первично эндогенным, основным триггером и регулятором его хода является генетическая программа. Лишь на постнатальных стадиях реализуется роль среды, которая через афферентные системы корригирует процесс формирования конкретного организма, потенцируя адаптацию к своим условиям. Поэтому на ранних этапах развитие практически самообеспечено и афферентно независимо. Вместе с тем, при дизонтогенезе, отклонениях или задержках в развитии организма в целом, мозга или отдельных функциональных систем – потенциал саморазвития может оказаться недостаточным. Генетической программе не хватает поля деятельности и «материала» для самореализации. В этих случаях форсированная стимуляция мозга через анализаторные системы позволяет организму поддержать потенциал развития мозга, а самому мозгу – продолжить функциональное развитие.

Самый яркий пример – лиссэнцефалия, при которой процесс нейрональной миграции аномален и останавливается на промежуточном этапе. «Потенциал развития» как бы недостаточен для завершения необходимого структурного формирования коры.  Активная нейрореабилитация с форсированной метаболической и сенсорной стимуляцией позволяет инициировать ятрогенный запуск продолжения нейрональной миграции (Скворцов И.А., 2008).

При аутистических особенностях развития, ограниченности анализаторных «входов», контактов со средой, ребенок особенно нуждается в форсированном «пробивании» внешних (естественных и ятрогенных) сигналов сквозь конституциональную блокаду афферентного доступа. Эгоцентрическая моторная и речевая активность таких детей нередко побуждает психиатров назначать мощные психотропные препараты, нейролептики, которые подавляют эту активность, но одновременно выключают ее позитивные механизмы, обеспеченные генетической программой, и нередко имеющие компенсаторную направленность. Однако внешние проявления аутизма – результат не избыточного, а дефицитного функционального состояния, в основе аутистического синдрома всегда лежит недостаточность развития, дизнейроонтогенез, при котором ребенок нуждается не в подавлении, а в активной направленной стимуляции.

Каждый анализатор имеет, наряду с импрессивной компонентой, осуществляющей собственно прием и анализ информации, еще и экспрессивную компоненту, которая участвует в самоконтроле анализатора на всех его интегративных уровнях, начиная с рецепторного аппарата. «Побочным» эффектом экспрессивной деятельности анализатора является способность спонтанно воспроизводить образы определенной модальности произвольно, в сновидениях или галлюцинациях, а также экстраполировать их на среду в виде творческой деятельности – в живописи, поэзии, музыке. Экспрессивная функция анализатора позволяет активно сопоставлять принимаемые образы с хранимыми в памяти, узнавать их, одновременно обновляя и совершенствуя базу данных гностических матриц. Но в какой момент и на каких уровнях анализавтора происходит это сопоставление, и какова его процессуальность? 

В основе экспрессивной функции анализатора лежит стремление функциональной системы экстраполировать себя на среду, как бы «захватить элементы среды в себя». Феномен экспансии функциональной системы, ранее описанный нами (Скворцов И.А., 2001, 2008), по сути, сродни территориальным притязаниям животных в виде пения птиц или поведения диких млекопитающих, которые «метят» занимаемую и охраняемую ими территорию, обозначая свое присутствие в ней. Генетически детерминированное предвидение-ожидание средовых воздействий наиболее ярко проявляется в феномене импринтинга: афферентно независимо сформированные внутриутробно поведенческие автоматизмы подготовлены под конкретные будущие средовые условия и воздействия (например, классический пример реакции следования за тенью матери гусенка, только что вышедшего из скорлупы яйца). По-видимому, ребенок уже при рождении располагает готовым шаблонным представлением об окружающей среде, ее возможных будущих воздействиях, которые закреплены в генетической «палеопамяти» вида.

Непрерывное импрессивное наблюдение за внешней средой на всех поэтажных уровнях анализатора, а также экспрессивный контроль дееспособности всех уровней приема информации позволяют не только проследить весь ход прохождения средовой информации, но и предвидеть (ожидать) само воздействие среды, его характер, новизну. Ожидание средового воздействия проявляется не только в предвидении его поступления, но и в предварительной оценке его будущего содержания или характера и примерного соответствия тем или иным «образам», уже хранящимся в памяти гностического центра (с этим, возможно, связан и феномен так называемого гештальта).

***

 «… немецкое слово Gestalt появилось в 1523 году (в немецком переводе Библии). … Gestalten означает «облечь в форму, придать значимую структуру». На самом же деле было бы точнее говорить не Gestalt, aGestaltung, что означает предусмотренное, еще продолжающееся или уже закончившееся действие, подразумевающее процесс придания формы, процесс формообразования… Восприятие некоего целого (например, человеческого лица) не может быть сведено к сумме воспринятых стимулов, ибо целое отлично от простой суммы его частей.  …Например, вода  –  нечто иное, чем простая смесь кислорода и водорода!  Вместе с тем, некая часть в составе целого будет отличаться от той же самой части, но уже изолированной или входящей в состав другого целого, так как на ее свойства влияют ее местоположение и функции… Таким образом, никакой наблюдаемый феномен сам по себе не является объективной реальностью. Значение имеет целостное взаимодействие между самим феноменом и окружающей его в данный момент средой – то есть наблюдателем. Какое нам дело до «объективности»: ведь она — не наша собственная реальность». (Гингер С., Гингер А., 2001).

… «Понятие о гештальте зародилось при изучении сенсорных образований, когда потребовалось отграничить от входящих в их состав отдельных компонентов (ощущений) способ их структурирования. Основой этой концепции стал принцип организации восприятия через построение новых образов. Среди законов гештальта были выделены: 1) тяготение частей к образованию симметричного целого; 2) группировка этих частей в направлении максимальной простоты, близости, равновесия. 3) прегнантность – тенденция каждого психического феномена принять более определенную, отчетливую и завершенную форму.

Была выдвинута идея целостности образа и несводимости его свойств к сумме свойств элементов: предметы, составляющие наше окружение, воспринимаются чувствами не в виде отдельных объектов, кои должны интегрироваться сознанием. Воспринимается некое организованное целое, а не просто сумма его частей. Предмет воспринимается как целое, даже если какие-то фрагменты или детали отсутствуют. Возможно, что механизмы такой организации восприятий генетически детерминированы и существуют еще до рождения.

Восприятие не сводится к сумме ощущений, свойства фигуры не описываются через свойства частей. Отдельный предмет (фигура) воспринимается ярче, в то время как остальная действительность представлена в сознании в виде расплывчатого, размытого, неструктурированного фона, однако, при изменении фокуса восприятия может возникнуть другая фигура, а предыдущая станет частью фона. Понятия фигуры и фона и явление переструктурирования – внезапного усмотрения новых отношений между элементами важны при внезапном обнаружении нового восприятия образа – озарения (инсайта) – центральный момент мышления творческого. Оно обнаруживается не только у человека, но и у высших животных.

Курт Левин выдвинул концепцию «поля», отражающего жизненное пространство индивида. Построение «поля» происходит по принципу перманентного возникновения и разрушения образов-гештальтов. К. Левин ввел понятие «валентности» для описания связи индивида и предметного мира, отражающей степень «взаимного стремления». «Валентность» определяется некоей внутренней потребностью индивида и способностью объекта эту потребность удовлетворить». (Кедрова Н., 1999; Головин С.Ю., 2001).

***

Рецепция, как важнейшая функция анализатора, в онтогенезе претерпевает определенные изменения, совершенствуясь и как бы созревая вместе со всем мозгом, моторными и сенсорными системами. В ходе эволюции процессы рецепции усложняются и специализируются. Моторные поведенческие образы генетически детерминированы и формируются афферентно-независимо во внутриутробном периоде и, частично, после рождения – для функций, включающихся и начинающих работать спустя определенный период после рождения (например, зрение ? на втором месяце жизни, речь ? на втором-третьем году). Затем «состыковываются» со средой и под ее влиянием дифференцируются и совершенствуются, трансформируясь в автоматизмы первого, второго и т.д. порядка.

Сенсорные образы в значительно большей степени зависят от среды. Изначально генетически детерминировано во внутриутробном периоде подготавливается будущее место для матрицы образов различной модальности, которая будет формироваться вначале отдельно для каждого анализатора и лишь в дальнейшем создадутся комплексные многомодальные комплексы. Одновременно сенсорными командными системами подготавливаются «предсредовые» механизмы формирования будущих образов конкретной модальности.

В восприятии, импрессивной компоненте анализатора существенную роль играет генетически детерминированное «знание» и ожидание определенных средовых воздействий, изначальное врожденное «умение» структурировать то, что еще никогда не воспринималось в постнатальной жизни. В раннем возрасте, в еще не сформированной окончательно анализаторной системе, по-видимому,  уже имеются некие внутриутробно сформированные «макеты», «предобразы» будущих реальных образов внешней среды. Подготовка таких «макетов-предшественников» в строящихся анализаторах осуществляется, вероятно, при участии специальных сенсорных командных систем, подобных поведенческим (моторным) командным системам (сосательной, шаговой и др.).

Такие сенсорные системы описаны, применительно к зрительному анализатору, нобелевскими лауреатами 1981 года Hubel D.H. и Wiesel T.N. (1963). Скорее всего, эти сенсорные командные системы формируют досредовые  (внутриутробные) автоматизмы способа «предобразного» восприятия еще никогда не встречавшихся в жизни предметов и явлений, так же, как моторные командные («безафферентные» или афферентно-независимые)  системы подготавливают стереотипы поведенческих реакций, еще никогда не применявшиеся в среде. Запуск и тех, и других связан с постнатальной интеграцией афферентно-независимых и афферентно-зависимых нейрональных групп. Эти, пренатально сформированные поведенческие (моторные) и сенсорные автоматизмы реализуются при встрече со средой, только моторные –  реализуются через реакцию двигательных систем мозга, а сенсорные – благодаря экспрессивной деятельности анализатора.

Мы открываем глаза после сна, видим то, что нас окружает, и узнаем или не узнаем обстановку. Значит, до открывания глаз мы уже располагаем ожидаемым «образом» помещения, в котором мы находимся. Несоответствие ожидаемого и реально воспринимаемого для нас является не просто регистрацией отклонений, но, как правило, связано с выраженными эмоциональными переживаниями. Внутренний «предобраз» как бы проецируется на среду. Он активно «работает» в момент поступления внешней информации. Под его влиянием принимаемая информация упорядочивается и сводится в единый образ, наиболее соответствущий ожидаемому. Это позволяет нам самонадеянно оценивать «правильность» или «неправильность» поступающей информации. Нас удивляет и нередко пугает «знакомое незнакомое» («deja vu»)  или «незнакомое знакомое» («jamais vu»). В основе и того, и другого лежит ожидаемый «образ» того, что мы еще не видим и увидим лишь в следующее мгновение. Пароксизмы «deja vu» или «jamais vu» могут быть проявлением, так называемой височной эпилепсии, но они сопровождают любую повседневную деятельность каждого анализатора.

Таким образом, к моменту начала гностического отражения первых внешних «образов» (для зрительного и слухового анализаторов – второй месяц жизни) в гностических центрах уже выработан способ анализа внешних сигналов и, по-видимому, намечены примерные варианты «образов», которые еще только будут приняты.

***

Рецепция (лат. receptio принятие) – процесс приема и первичной переработки информации, поступающей в организм, при действии адекватных раздражителей. Она осуществляет трансформацию внешнего средового воздействия в нервный процесс, в нервный импульс, сенсорный поток. Большое значение в формировании сенсорного потока имеют рецептивные поля. Рецептивное поле – понятие динамическое. Под влиянием раздражений чувствительность рецепторов меняется, что связано с изменением количества функционирующих рецепторных клеток. В различные отрезки времени в зависимости от характеристик раздражения, функционального состояния рецепторов и др. факторов один и тот же нейрон может воспринимать импульсы от различного числа рецепторов. Формирование такого изменяющегося рецептивного поля связано с уровнем возбудимости центральных образований, эфферентными влияниями, латеральным торможением и пр.

Процесс рецепции регулируется вышележащими отделами центральной нервной системы. Существуют специальные эфферентные структуры, посылающие волокна к сенсорным образованиям. Так, волокна прямого и перекрещенного оливокохлеарного пучков оказывают регулирующее действие на афферентный поток импульсов от органа слуха. Р.Гранит (1957) доказал, что возбудимость рецепторов мышечного веретена находится под эффекторным контролем ретикулярной формации. Он также обнаружил существование световоспринимающих рецепторных элементов, которые реагируют на включение и выключение света, и, таким образом, способны влиять на функцию зрительной рецепции.

Функционирование анализатора любой модальности сопровождается перманентной циркуляцией информационных потоков в импрессивно-экспрессивных и экспрессивно-импрессивных кольцевых системах на всех этажах анализатора. Прерывание этой импульсации нарушает адекватное реальности восприятие и служит причиной патологических ошибок при сопоставлении ожидаемого и реального.

Экспрессивная функция анализатора контролирует и как бы «патрулирует» всю вертикальную афферентную систему, начиная от рецепторов. В онтогенезе экспрессивная компонента анализатора постепенно созревает и проецирует, экспрессирует на рецепторную систему анализатора уже сформированные образы и создает мобильные и изменчивые в зависимости от принимаемого объекта рецепторные комплексы, своеобразные рецепторные поля. Рецепторная система как бы заранее подготавливает себя к приему информации о том или ином объекте, уже что-то «зная» о нем из генетической памяти, а также в результате постоянного взаимодействия со средой (рис. 8).

В процессе онтогенеза рецепторная функция трансформируется по мере накопления анализатором ранее выработанных образов и экспрессии подобных образов на периферию анализатора располагает лишь «генетическим знанием» о среде. Поэтому проекция на рецептивное поле у новорожденного относительно слаба и определяется лишь готовностью сенсорных командных систем. Преобладает однонаправленный информационный поток – от периферии к коре мозга.

Рис. 8. Взаимодействие организма со средой в периодах онтогенеза.

Лишь по мере активизации взаимодействия с окружающей средой, накопления гностическими центрами информации о ней – на уровне рецепторной системы появляется некая предрецепторная готовность. Предрецепторная готовность – это отражение экспрессивной функции анализатора. Возникает феномен своеобразного «предвкушения» принимаемой информации, нередко с частичной заменой принимаемого образа – ожидаемым образом, уже имеющимся в гностической «базе», или с совмещением их.

S.I.Fried, T.A.Munch, F.S.Werblin (2005), B.Roska, A.Molnar, F.S.Werblin (2006), Ф.Верблин, Б.Роска (2007) показали, что практически «готовое» изображение лица формируется уже на уровне сетчатки, а не исключительно в проекционной и гностической зрительной коре, как предполагалось ранее (см. выше). Можно полагать, что «образы», полученные указанными авторами с сетчатки глаза не являются механической суммой точек или мозаичным отражением воспринимаемого лица на наборе отдельных рецепторов, на которые попал тот или иной световой сигнал. К приему очередного внешнего изображения экспрессивная компонента анализатора подготавливает определенную комбинацию рецепторов, наиболее подходящую для ожидаемого приема конкретной визуальной информации. Получаемый образ – это не случайный набор по разному освещенных точек, а результат их синтеза в единое целое и проекции на «матрицу» уже хранимых в гностической памяти образов с последующим сопоставлением и узнаванием.

Поэтому для получения изображения с рецепторного поля последнее должно иметь определенный собственный постнатальный опыт предыдущих приемов подобных визуальных сигналов. Регистрация изображения лица с сетчатки, вероятно, возможна лишь у взрослых, когда гностические хранилища принятых и запечатленных образов достаточно заполнены и уже имеют практику успешного узнавания повторных образов. Именно экспрессия, проекция этих образов на рецепторный аппарат и формирует конкретный вариант композиции рецепторного поля, которое готово принять и отразить тот или иной объект.

Скорее всего, у новорожденных и детей раннего возраста не удалось бы получить с сетчатки изображение, которое описали Ф.Верблин, Б.Роска (2007), прежде всего, в связи с тем, что в этот период еще не сформированы рецепторные композиции, готовые отразить принимаемый объект (например, лицо человека) в виде комплексного образа. Рецепторы еще слишком разобщены и не интегрируются в комплексные композиции.

***

На примере зрительного анализатора показано, что в глазу имеются фоторецепторы, которые не являются собственно зрительными, а отвечают за регуляцию суточной активности организма, синхронизацию циркадных ритмов. Глаза млекопитающих, включая человека, содержат в себе дополнительные специализированные фоторецепторы (ганглионарные клетки сетчатки), не участвующие в построении зрительного образа (Provencio I. et al., 1998). Светочувствительные молекулы ганглионарных клеток содержат меланопсин, который отличается от пигмента палочек и колбочек. Эти светочувствительные клетки связаны с супрахиазмальным ядром – зоной мозга, которая регулирует внутренние «биологические часы», в то время как основные зрительные пути подходят к стволу мозга, обеспечивая сужение зрачков, а затем далее – к проекционной и гностической коре затылочной доли, где формируют зрительные образы.

Таким образом, специализированные ганглионарные клетки необходимы для осуществления реакции на свет, не связанной со зрением. Они могут регистрировать свет сами по себе, а не только передавать сигналы от палочек, колбочек или обоих типов рецепторов. При воздействии света на меланопсин в ганглионарных клетках сетчатки запускается каскад химических сигналов, но характерный не для палочек и колбочек млекопитающих, которые не содержат меланопсина, а для фоторецепторов мух и кальмаров. По-видимому, этот способ светочувствительности является филогенетически более древним, по сравнению со зрением, в том числе – со зрением человека. 

Можно предположить, что ганглионарные клетки, влияющие на суточную активность организма и обладающие особой светочувствительностью, но не являющиеся собственно зрительными, могут попутно играть роль своеобразного сигнального триггера, запускающего экспрессивную активность анализатора еще до завершения обработки информации, поступающей от палочек и колбочек.

***

Подводя итог сказанному о рецепции, как о важнейшей функции взаимодействия человека с внешней средой, хотелось бы отметить следующее. В генетическом аппарате только что оплодотворенной яйцеклетки человека в сконцентрированном виде содержится целая «Вселенная» генетически детерминированных «знаний» о Мире, о будущем развитии данного организма, его органов и систем, а также об окружающей среде, с которой он встретится на каждом этапе онтогенеза, и, наконец, о механизмах взаимодействия организма с этой средой. После рождения вход во «Вселенную генетической памяти» закрывается для нашего сознания, что создает иллюзорное представление новизны каждой новой жизни, радостное ощущение познания «никогда не виденной» («jamais vu») окружающей среды? нового открытия для себя того, что уже многие тысячелетия запечатлено в геноме человечества. Контролируемое сознание не допускает входа в генетическую память.

Гениальные прозрения, инсайты человечества, такие как технические проекты и живопись  Леонардо, таблица Менделеева, теория Эйнштейна и пр. – результат кратковременного, чаще подсознательного, контакта с «Вселенной генетической памяти». Феномен прозрения и другие формы проникновения в генетическую память, а также любые проявления творческого созидания, как правило, сопряжены с ощущением необъяснимой радости, удовольствия.

В мозге такие мгновенные эпизоды «допуска» сознания (или подсознания) в «хранилища генетической памяти» связаны с включением в активное функционирование медиальных префронтальных зон мозга, которые участвуют в процессах творчества, самовыражения и известны как сеть пассивного режима работы мозга, сопряженной с чувством собственного «я» (Limb C.J., 2011). Напротив, в период активного творчества тормозится и практически отключается активность латеральных префронтальных зон, которые участвуют в осознанном самоконтроле, самоподавлении и оценке правильности или ошибочности осуществляемых действий.

4. Принципы нейрореабилитации при нарушениях развития психоневрологических функций и возможности компенсации нейронального дефицита

Реальные возможности реабилитационной терапии при нарушениях нервно-психического развития существенно выше обычно ожидаемых.
Поразительно упорство, с которым, вопреки всем препятствиям, выполняется генетическая программа, способная сформировать корковый отдел анализатора в ненормативном месте при невозможности сформировать его в обычном отделе мозга.

Научно-терапевтический центр по профилактике и лечению психоневрологической инвалидности (НТЦ ПНИ) организован в 1990 году для проведения лечения и реабилитации больных с нарушениями развития психоневрологических функций: двигательных (детский церебральный паралич, минимальная статико-моторная недостаточность), перцептивных (зрительного, слухового, тактильного восприятия), интеллектуальных и речевых (задержки психоречевого развития, умственная отсталость), коммуникативных (детский аутизм, аутистические синдромы). За прошедшие годы проведено более 17 тысяч курсов лечения.

Реабилитационное лечение проводится по ранее разработанной нами комплексной методике (Скворцов И.А. с соавт., 1989). Она включает метамерную фармакотерапию, направленную на стимуляцию нейронального метаболизма, которая осуществляется инъекционно или безыгольно (с помощью точечного микроэлектрофореза и глубокого фармакомассажа). Используемые при метамерной фармакотерапии препараты гидролизатов мозга (австрийский церебролизин, отечественный) и другие оказывают многостороннее влияние на нервную клетку и функциональные системы, активизируют синтез ДНК и белка в нейронах и структурах мозга и обладают ростстимулирующим действием.

Восстановление психоневрологических функций при реабилитационной терапии и сама возможность реабилитационного процесса обеспечиваются двумя факторами: активацией роста сохранившихся нейронов и их отростков с созданием обновленной нейрональной сети в функциональных системах; а также персистенцией нейрогенеза в некоторых структурах постнатального мозга.

***

В настоящее время все большая роль в процессе реабилитации мозга и обеспечении нейропластичности отводится процессу нейрогенеза в сформированном мозге, образованию новых нейронов и клеток глии. Подробный обзор на эту тему представлен Р.Д.Тукаевым в журнале «Лечение нервных болезней» (№1, 2008, с.17–26).

Нейрогенез – включает кле­точную пролиферацию, миграцию и дифференциа­цию нейронов и нейроглии (Abrous D.N., Koehl M., Le Moal M., 2005). Во время проли­ферации нейрональные стволовые клетки подверга­ются асимметричному делению, появле­нию клеток-предшественников, также способных к пролиферации. Клетки-предшественники мигриру­ют из зоны пролиферации и начинают дифференци­роваться, преобразуясь в зрелый нейрон или нейроглиальную клетку (Gage F.H. etи al., 1995; Gilbertson M.W. et al., 2001).

Эндогенные нервные стволовые клетки присутствуют в нейрогенных зонах: обонятельной лу­ковице, зубчатой извилине гиппокампа, субвентрикулярной зоне бокового желудочка, а также вне нейрогенных зон взрослого мозга – перегородке, стриатуме, коре головного мозга, мо­золистом теле (AltmanJ., DasG.D., 1965, 1966), взрослом спинном мозге (MackowiakM. etal.,  2004). Вне нейрогенных зон нервные стволовые клетки преобразуются только в нейроглию, но не в нейроны (KuhnH.G. 1997; PalmerT.D. etal., 1995).

Переход с симметричного на асиммет­ричное деление порождает клетки-предшественни­ки. Нервная стволовая клетка способна генерировать различ­ные типы клеток центральной нервной системы, включая нейроны и нейроглию (астроциты, олиго-дендроциты), тогда как клетки-предшественники нейронов и нейроглии способны к пролиферации, но ограничены в возможности самообновления и яв­ляются часто унипотентными ( PosenerJ.A. 2003; TanapatP. etal., 1999).

Отмечается сложное взаимодействие в процессе развития обучения и нейрогенеза. Обучение стимулирует нейрогенез, но лишь в случаях выполни­мости обучающих заданий (SchmahlC, BremnerJ.D. 2006). В исследованиях ShorsT.J. etal. (2001), WaddellJ., ShorsT. (2008) указывается, что в гиппокампе взрослых крыс ежедневно образуется до 5-10 тыс. новых нейронов. По-видимому, и в гиппокампе человека число новых нейронов, появляющихся каждый день, исчисляется сотнями, если не тысячами. Авторы показали, в эксперименте, что в течение одной-двух недель большинство новорожденных нейронов умирают, если перед животным не встают задачи, требующие научения. процесс обучения, особенно требующий больших усилий, не только повышает способность к выживанию вновь образующихся нейронов взрослого головного мозга, но и способно подстегнуть появление новых клеток. Причем, чем большего включения и интеллектуальных усилий требует задача, тем большее количество нейронов образуется и удерживается в мозге.

Существует критический период времени, в течение которого научение может спасти новообретенные клетки. У грызунов он составляет около одной-двух недель с момента появления нейрона (7-10 дней). Позже обучение уже неэффективно – нейроны все равно погибают. Более раннее обучение также не дает результата. Это временное окно готовности к научению совпадает с периодом дифференциации неспециализированных новорожденных клеток и превращения их в нейроны. Чтобы нейроны могли принимать участие в научении и включиться в нейронные сети, они должны в некоторой степени созреть. Если обучение проходит трудно, то нейроны гиппокампа, в том числе новообретенные, полностью включаются в работу. Но если перед животным не стоит никаких важных задач, новообретенные нейроны получают недостаточно стимулов, которых не хватает, чтобы выжить, и в результате отмирают.

Авторы предположили, что новые клетки необходимы не для любых видов научения, а лишь в определенных ситуациях, в которых требуются наиболее интенсивные интеллектуальные усилия. Возможно, именно включение новых нейронов в такие усилия совпадает с ярким эмоциональным чувством  инсайта-озарения. Новые клетки, используются для точной настройки или поддержки навыков принятия решений, которые уже сформированы, что позволяет назвать эту функцию «обучением обучению», то есть развитием навыков обучения, совершенствованием и наращиванием потенциала обучаемости. Эти процессы универсальны и, по-видимому, в равной степени касаются болезных изменений в мозге при нарушениях его структурного и функционального развития (напр., при ДЦП) или инволюционных изменений (напр., при болезни Альцгеймера).

Начальная фаза обучения повышает выживаемость но­вых нейронов, которые участвуют в кодировании сле­дов памяти, что способствует принятию задания. Поскольку возрастание выживаемости новых ней­ронов обладает долгосрочным эффектом, выжив­шие новорожденные нейроны могут принять учас­тие в длительном хранении информации и вызове долгосрочной памяти. В фазе за­вершения обучения наблюдается смерть нейронов, рожденных в начальную фазу обучения, которые либо слишком стары, либо не имеют обусловленных обучением синаптических связей. в последней фазе обучения отмечено также дли­тельное усиление пролиферации нейронов. Новорожденные нейроны во­влекаются в процесс запоминания новой информа­ции, обусловливая забывание, гибкость памяти.

Стресс вызывает снижение клеточной пролифе­рации в гиппокампе, угнетению нейрогенеза в зубчатой извилине гиппокампа  (PottenCS., LoefflerM. 1990).  Применение антидепрессантов, высокая двигательная активность предупреждают угнетение нейрогенеза при стрессе.

Отмечено снижение пролиферации нейронов в стареющем гиппокампе,  что связывают с рядом инволюционных эндокринных и метаболических изменений, ингибирующих нейрогенез, и  ослаблением влияния факторов, его стимулирующих. Старение с сохранением когнитивных функций основано на поддержании высокого уровня гиппокампального нейрогенеза, тогда как патологическое старение, про­являющееся дефицитом памяти, сопряжено с его истощением.

***

Введение биологически активных медикаментозных препаратов, в частности, гидролизатов мозга сопровождается активацией обмена нервных клеток, ростом дендритного дерева, разрывом старых межнейрональных контактов и появлением условий для формирования новых. Перестройка нейронов и повышение их потенции к образованию новых связей побуждает «закрытую» систему к «открытию» и началу перестройки. Начинается новый, нами запущенный внеочередной критический период, который, таким образом, является ятрогенным (вызванным врачом).

Одновременно проводится форсированная сенсорная стимуляция основных анализаторных систем, способствующая воссозданию или восстановлению в функциональных системах мозга «образов» двигательных, зрительных, слуховых, речевых и других поведенческих реакций. Так, восстановление шагового автоматизма обеспечивается не стимуляцией отдельных мышечных групп, а имитацией ползания и ходьбы, восстановление зрительного восприятия – воздействием света для выработки вначале фиксации взора на свете, затем реакции прослеживания, а в дальнейшем – различения формы и цвета предметов.

В сочетании с направленной сенсорной стимуляцией анализаторных систем мозга метамерная фармакотерапия способствует росту нейронов, развитию дендритного дерева, формированию новых межнейрональных связей, перестройке функциональных систем, запуску или восполнению незавершенной или недостаточной нейрональной миграции. Эти два компонента комплексной терапии неразрывно связаны. Метамерная фармакотерапия создает потенцию, готовность мозговых структур, функциональных систем к перестройке, но создание нормативной функции взамен аномальной может произойти только путем освоения этими системами новых поведенческих образов.

С целью направленного фармакологического воздействия на конкретные структуры центральной нервной системы разрабатываются и применяются медикаментозные препараты в совокупности с веществами, облегчающими проникновение лекарств через клеточные мембраны, а также обеспечивающими глубокое проникновение активного лекарства в ткани. Нами совместно с биохимиками разработана методика фармакомассажа с применением липосомальной мази с церебролизатом, а также с использованием мази, содержащей церебролизат в сочетании с веществом-проводником, обеспечивающим глубокое проникновение гидролизата через кожу в мышцы и нервные окончания.

Терапевтические подходы в лечении детей с нарушениями психоневрологических функций в последние годы обогащаются новыми методами. Перспективным и успешным представляется терапевтическое применение транскраниальной магнитной стимуляции (ТКМС) в сочетании с метамерной фармакотерапией и специфической сенсорной стимуляцией. Применяется  ТКМС конкретных отделов левого и правого полушарий мозга при врожденных слепоте и тугоухости, задержках развития экспрессивной речи, детском аутизме, умственной отсталости. трансвертебральная магнитная стимуляция (ТВМС) отделов спинного мозга эффективна в лечении миелодисплазии, энуреза и других спинальных нарушений. Отчетливый положительный эффект ТКМС и ТВМС подтверждается данными клинического неврологического и психологического обследования, результатами аудиографии, определения слуховых, зрительных и соматосенсорных вызванных потенциалов, электронейромиографии, исследования бульбокавернозного рефлекса и др.

Реальные возможности реабилитационной терапии при нарушениях нервно-психического развития существенно выше обычно ожидаемых. В основе улучшения в состоянии детей лежит сохраняющаяся способность пораженного или аномально развитого мозга к «дозреванию», репаративной регенерации, гибкой перестройке, обеспечивающая неизбежное формирование генетически запрограммированных функций или в нормативном, или суррогатном, компенсаторном варианте.

Опыт работы Центра свидетельствует о возможности не только функционального, но и морфологического восстановления нервной системы на фоне проводимой реабилитационной терапии. У детей с детским церебральным параличом относительно нередко удается выявить положительные изменения в морфологической картине мозга при повторном компьютерном рентгеновском и магнитно-резонансном исследовании. Уменьшаются явления гипоплазии полушарий мозга, перивентрикулярной энцефалопатии, улучшается трофика вещества мозга, увеличивается объем мозолистого тела. При лиссэнцефалии, в основе которой лежит аномальная незавершенность нейрональной миграции, морфологическая картина мозга (по данным МРТ) выявляет расширение («размытость») слоя коры, сглаженность извилин (лиссэнцефалия – гладкий мозг). Обычно такой ребенок грубо отстает в своем развитии, не овладевает самыми элементарными двигательными и психоречевыми навыками. На фоне лечения состояние ребенка улучшается, он может существенно продвинуться в развитии. Улучшается и морфология мозга: сужается корковый слой, появляются борозды и извилины.

Важная роль в оценке результативности терапии и контроле ее эффективности принадлежит объективному мониторингу состояния ребенка на фоне лечения. Отчетливый положительный эффект в состоянии пролеченных больных подтверждается данными клинических, нейрофизиологических и психологических обследований, результатами КТ- и МРТ-исследований, электроэнцефалографии, определения слуховых, зрительных и соматосенсорных вызванных потенциалов, электронейромиографии, исследования мигательного и бульбокавернозного рефлексов и др.

При врожденном снижении функций восприятия нейрофизиологические исследования позволяют мониторировать восстановление работы штатного анализаторного центра в коре и одновременно регистрировать появление дополнительных анализаторных зон в соседних корковых областях. В Центре успешно пролечены десятки детей с нарушениями развития зрительного и слухового восприятия, врожденным снижением зрения и тугоухостью. Восстановление зрения и слуха у них подтверждается и субъективно, и объективными методами исследования – определением остроты зрения, аудиографией, изучением зрительных и слуховых вызванных потенциалов мозга.

У детей с врожденной слепотой на фоне лечения может развиваться зрительное восприятие, однако, при этом появление зрительных вызванных потенциалов нередко регистрируется не с затылочной доли, а с заднего отдела теменной, что указывает на формирование там «компенсаторного» зрительного центра. Характерно, что у здоровых детей зрительные ответы с теменной доли вообще не регистрируются. Однако при дефиците зрения на ранних стадиях постнатального развития, связанном с невозможностью или затруднением созревания нормального зрительного центра на внутренней и наружной поверхности затылочной доли, инициируется процесс компенсаторного образования дополнительного зрительного центра, что и обеспечивает восстановление зрительного восприятия. Чаще он формируется в коре основания затылочной доли, в задних отделах теменной доли, реже – в височной доле.

Получив «компенсаторные» зрительные ответы с заднего отдела теменной доли, мы предполагали, что они связаны конкретно с полем 7, которое функционально близко к зрительному анализатору. Однако дальнейшие исследования показали возможность регистрации зрительных ВП также и с заднего отдела височной доли и с коры основания затылочной доли при отсутствии ответов с затылочной доли, что свидетельствует о более широком представительстве в соседних отделах мозга нейрональных систем, сохраняющих неспецифическую зрительную потенцию. Важна сама возможность компенсаторного формирования зрительного центра в соседних отделах мозга вместо скомпрометированного и некомпетентного затылочного отдела мозга.

Поразительно упорство, с которым, вопреки всем препятствиям, выполняется генетическая программа, способная сформировать корковый отдел анализатора в ненормативном месте при невозможности сформировать его в обычном отделе мозга. Очевидно, что устремление к компенсации любого отклонения от программы развития заложено в самой генетической программе нейроонтогенеза, в генетической памяти мозга на то, что не было выполнено.

Метод комплексной многоцелевой электромиостимуляции. В настоящее время в нашем Центре разработан нейрореабилитационный комплекс многоцелевой электромиостимуляции, направленный на коррекцию позотонических установок и снижение мышечного тонуса у больных с детским церебральным параличом и другими нарушениями двигательного развития. Многоцелевая электростимуляция мышц и нервов проводится в комплексе с основным лечением в Научно-терапевтическом центре по профилактике и лечению психоневрологической инвалидности, а также как самостоятельный курс в перерыве между основными курсами, или как метод коррекции у больных-реконвалесцентов с остаточными явлениями двигательных расстройств.

Регуляция активных движений и позотонических реакций осуществляется согласованной деятельностью двух вертикальных двигательных систем – фазической и тонической. Фазическая система обеспечивает управление активными движениями, а тоническая – мышечным тонусом, который в норме охраняет суставы от избыточных движений, а сами мышцы – от избыточных сокращений и растяжений. Фазическая и тоническая системы имеют «управленческий аппарат» на всех уровнях нервной системы – в двигательной коре, стволе мозга, в сегментах спинного мозга и даже в самой мышце. Обе системы связаны обратной (реципрокной) связью: при повышении активности фазической системы активность тонической снижается и наоборот. Иными словами, повышение мышечного тонуса ослабляет активные движения, а сами движения снижают мышечный тонус.

Кроме того, реципрокная обратная связь в норме имеется также в регуляции мышц-антагонистов, обеспечивающих противоположные движения: сгибание – разгибание, ротации конечностей кнаружи и кнутри и т.п. Так, например, сгибание конечности в каком-либо суставе сопровождается торможением разгибателей, которые не должны мешать сгибанию. С другой стороны, повышение тонуса в мышцах-разгибателях приводит к снижению тонуса в мышцах-сгибателях. При некоторых нервных болезнях обратная связь между мышцами-антагонистами нарушается, что проявляется общей скованностью.

При спастических формах детского церебрального паралича происходит болезненная перестройка этих систем. Повышенная активность тонической системы приводит к запредельному повышению мышечного тонуса в определенных группах мышц: сгибателях рук, мышцах, сгибающих и приводящих бедра, сгибающих голень, разгибающих стопу. Возникает характерная для этой формы ДЦП поза больных, которая усугубляется при вертикальном положении тела. В результате движения спастичных мышц становятся затруднительными, а в дальнейшем – невозможными (тормозится регулирующее влияние соответствующих фазических систем). В находящейся под постоянным тоническим напряжением, но не сокращающейся мышечной ткани возникают вторичные патологические изменения: сами мышечные волокна истощаются и становятся тонкими, соединительнотканный «каркас» мышцы, напротив, разрастается, причем, эластичность его снижается за счет увеличения жестких коллагеновых волокон и уменьшения эластичных. Это приводит к возникновению укорочений мышц, контрактур.

Рис. 9. Влияние многоцелевой электромиостимуляции на мышцы-антагонисты у детей с ДЦП.

Электростимуляция спастичных мышц вначале не дает ответа в связи с их запредельным тоническим возбуждением и угнетением фазических двигательных структур. Дальнейшая стимуляция постепенно восстанавливает их фазическую активность и угнетает тоническую, благодаря этому обеспечивается снижение тонуса спастичных мышц, что в сочетании со стимуляцией мышц-антагонистов и коррекцией позы конечностей способствует восстановлению двигательных функций больного ребенка.

Угнетение фазической системы при спастических формах ДЦП наблюдается не только в спастичных мышцах, но и в мышцах-антагонистах – в мышечных группах, противоположных спастичным мышцам по направленности действия. Они не в состоянии противостоять постоянному тоническому напряжению и в результате атрофируются от бездействия, активность фазической системы в них угасает. Стимуляция этих мышц позволяет улучшить их трофику, восстановить микроциркуляцию, нарастить мышечную массу и повысить сопротивление спастичным мышцам, что косвенно также способствует снижению спастичности (рис. 9).

Таким образом, комплексная многоцелевая электростимуляция мышц и нервов должна быть направлена одновременно и на снижение тонуса спастичных мышц, и на активацию их фазической системы, а также на активацию ослабленных от бездействия мышц-антагонистов, улучшение нервной и нервно-мышечной проводимости, на формирование нормативного образа движений. Она включает:

  • Стимуляцию спастичных групп мышц: для снижения тонуса, активизации фазических систем, улучшения микроциркуляции и трофики спастичных мышц.
  • Стимуляцию ослабленных мышц-антагонистов: для тренировки и улучшения их функциональных возможностей.
  • Стимуляцию мышц с целью устранения аномалий позы и выработки правильного двигательного стереотипа.
  • Стимуляцию периферических нервов с целью устранения аномалий позы конечностей и выработки правильного двигательного стереотипа.
  • Стимуляцию черепно-мозговых нервов (тройничного, лицевого, подъязычного) с целью восстановления функций мышц, обеспечивающих жевание, мимические движения, движения языка и др.

Литература

  • Верблин Ф., Роска Б. Кино в наших глазах. В мире науки. № 7, с. 28-35, 2007.
  • Гингер С., Гингер А. Гештальт-терапия контакта. СПб.: СпецЛит, 2001. – 288 с.
  • Головин С.Ю. Словарь практического психолога.  – Минск. Харвест, М.: «Издательство АСТ», 2001. – 800 с.
  • Кедрова Н.Б. Справочник по психологии и психиатрии детского и подросткового возраста (под редакцией Циркина С.Ю.). – СПб.: издательство «Питер», 1999. – 752 с.
  • Скворцов И.А. Неврология развития: руководство для врачей. М.: Литтерра, 2008. -544 с.
  • Скворцов И.А. Нейроонтогенетические аспекты детской неврологической инвалидности и новые подходы к терапии. – Альманах «Исцеление». М. Тривола. 1993, с. 11-24.
  • Скворцов И.А. Проблемы реабилитации при нарушениях развития психоневрологических функций. IX Всероссийский съезд неврологов. 29 мая-2 июня 2006 года. Ярославль. Стр. 216. 2006.
  • Скворцов И.А. Развитие нервной системы у детей (нейроонтогенез и его нарушения). – М.:  Тривола, 2000, 208 с.
  • Скворцов И.А. Феномен экспансии функциональных систем в нейроонтогенезе. \\ Альманах «Исцеление». Вып. 5. М.: Тривола. 2001. С. 9-13.
  • Скворцов И.А., Степанянц О.В., Самодуровская Ю.В., Блистанов А.Г., Колесникова М.В. Клиническое улучшение и коррекция морфологических дефектов в мозге на фоне реабилитационной терапии детей с нарушениями развития психоневрологических функций. Альманах «Исцеление». Вып. 7, с. 222-234. 2006.
  • Тукаев Р.Д. Феномен нейрогенеза взрослого мозга в свете современных экспериментальных и клинических исследований. Журнал «Лечение нервных болезней». № 1, 2008, с. 17-26.
  • Чарльз Лимб (Limb C.J.). Почему мы получаем удовольствие от восприятия творчества?  Интервью. В мире науки. № 7. 2011. С.44-49.  
  • Abrous D.N.,  Koehl M.,  Le Moal M. Adult Neurogenesis:   From   Precursors   to   Network   and Physiology // Physiol Rev. 2005; 85 (8): 523-569.
  • Altman J., Das G.D. Autoradiographic and histo-logical evidence of postnatal hippocampal neurogenesis in rats//J Comp Neurol. 1965; 124: 319-335.
  • Altman J., Das G.D. Autoradiographic and histo-logical studies of postnatal neurogenesis. I. A longitudi­nal investigation of the kinetics, migration and transfor­mation of cells incorporating tritiated thymidine in neonate rats, with special reference to postnatal neuroge­nesis in some brain regions//J Comp Neurol. 1966; 126: 337-389.
  • Berson D.M., Dunn F. A., Takao M. Phototransduction by Retinal Ganglion Cells That Set the Circadi-an Clock.  Science. Vol. 295, pages 1070-1073; February 8, 2002. Hubel D.H., Wiesel T.N. Receptive fields of cells in striate cortex of very young, visually inexperienced kittens. J. Neurphysiol. 1963; 26: 994—1002.
  • Fried S.I., Munch T.A., Werblin F.S.  Directional selectivity is formed at multiple levels by laterally offset inhibition in the rabbit retina. Neuron. Vol. 46, № 1, p. 117-127, 2005.
  • Gage F.H., Coates P.W., Palmer T.D., Kuhn H.G., Fisher L.J., Suhonen J.O., Peterson D.A. et al.: Survival and differentiation of adult neuronal progenitor cells transplanted to the adult brain // Proc Natl Acad Sci USA. 1995; 92: 11879-11883.
  • Gilbertson, M.W. et al. Multivariate assessment of explicit memory function in combat veterans with posttraumatic stress disorder // J. Trauma. Stress. 2001; 14:413-420.
  • Hubel D.H., Wiesel T.N. Receptive fields of cells in striate cortex of very young, visually inexperienced kittens. J. Neurphysiol. 1963; 26: 994—1002.
  • Kuhn H.G., Winkler J., Kempermann G., Thai L.J., Gage F.H. Epidermal growth factor and fibroblast growth factor-2 have different effects on neural progenitors   in   the  adult   rat  brain  //  J   Neurosci.   1997; 17:5820-5829.
  • Mackowiak M., ChocykA., Markowicz-Kula K., Wedzony K. Neurogenesis in the adult brain // M. Pol. J. Pharmacol. 2004; 56: 673-687.
  • Palmer T.D., Ray J., Gage F.H. FGF-2-responsive neuronal progenitors reside in proliferative and qui­escent regions of the adult rodent brain // Mol Cell Neurosci. 1995; 6: 474-486.
  • Posener J.A., Wang L., Price J.L. et al. High-dimensional mapping of the hippocampus in depression //Am J Psychiatry. 2003; 160: 83-92.
  • Potten CS., Loeffler M. Stem cells: attributes, cycles, spirals, pitfalls and uncertainties. Lessons for and from the crypt//Development. 1990; 110: 1001-1020.
  • Provencio I., Jiang  G., de Grip W. J., Par Hayes W., Rollag M.D. Melanopsin: An Opsin in Mela nophores. Brain and Eye. in Proceedings of the National Academy of Sciences USA, Vol. 95 No. 1, pages 340-345: January 6 1998.
  • Roska B., Molnar A., Werblin F.S. Parallel processing in retinal ganglion cells: how integration of excitation and inhibition form the spiking output. J. of neurophysiology. Vol. 95, p. 3810-3822, 2006.
  • Schmahl C, BremnerJ.D. Neuroimaging in bor­derline personality disorder // Journal of Psychiatric Research. 2006; 40: 419-427.
  • Shors T.J., Miesegaes G., Beylin A., Zhao M., Rydel T., Gould E. Neurogenesis in the Adult is Involved in the Formation of Trace Memories. Nature, Vol. 410, pages 372-376; March 15, 2001.
  • Tanapat P., Hastings N. В., Reeves A J., Gould E. Estrogen stimulates a transient increase in the number of new neurons in the dentate gyrus of the adult female rat //J Neurosci. 1999; 19: 5792-5801.
  • Tri Hoang Dc M., King-Wai Yau.  Intrinsically Photosensitive Retina] Ganglion Cells. in Physiological Reviews, Vol. 90, No. 4, pages 1547-1581; October 2010.
  • Waddell J., Shors T. Neurogenesis, Learning and Associative Strength. European Journal of Neuroscience, Vol. 27, No. 11, pages 3020-3028; June 2008.
 

Оглавление

Альманах "Исцеление" Методы Родителям Результаты Контакты